Среди эндоскопических методик осмотра органов дыхательной системы самой сложной и травматичной является бронхоскопия, поскольку она осуществляется путем непосредственного проникновения аппарата внутрь бронхов. Ее назначают с диагностическими и терапевтическими целями детям и взрослым более полувека, хотя сама процедура известна уже два столетия. Какой результат она дает, опасна ли и есть ли противопоказания к проведению этого исследования?

Что такое бронхоскопия

Методика осмотра и оценки состояния внутренней поверхности (просвета и слизистой оболочки) гортани, трахеи и бронхов – такое определение бронхоскопии дают в официальной медицине. Процедура относится к классу эндоскопических, т.е. выполняющихся с помощью оптических приборов, имеющих гибкий стержень и источник света с камерой на конце. Бронхоскоп (или бронхофиброскоп), используемый для осмотра органов дыхательной системы, состоит из следующих частей:

• длинный (около 60 см) гибкий или жесткий тонкий (диаметр 3-6 мм) стержень;
• лампа холодного света;
• фото- или видеокамера (возможно наличие обоих видов аппаратуры);
• рукоять управления.

Дополнительно он снабжается манипуляторами для биопсии (щипцы для взятия биоматериала), иными хирургическими инструментами, лазером, если цель процедуры не только диагностическая, но и лечебная. Точность проводимого исследования составляет 97%, осмотр бронхов возможен до 2-ого их ответвления. Изображение, которое записывает аппарат, передается на экран, где по необходимости увеличивается в десятки раз и сохраняется для отслеживания динамики патологического процесса.

Показания для проведения бронхоскопии

По официальным данным впервые такую процедуру провели в 1857 году и последующие полвека ее выполняли только с целью устранения мелких инородных тел, находящихся в легких. В современной пульмонологии показаний к ней множество – от бронхита до онкологии. Терапевтическая бронхоскопия может проводиться не разово, а курсом с определенной частотой. Интервалы между манипуляциями устанавливаются согласно состоянию пациента и степени тяжести заболевания. Диагностика рекомендована в следующих ситуациях:

• кровохарканье, кровотечение;
• расширение бронхиального просвета;
• перенесенное хирургическое вмешательство на органы нижних и верхних дыхательных путей (с целью контроля их состояния);
• бронхиальная астма (для уточнения ее происхождения);
• подозрения на новообразования доброкачественного или недоброкачественного характера;
• затемнения на рентгеновских снимках трахеобронхиального дерева;
• гнойные деструктивные процессы (абсцессы легких, гангрена);
• опухоли легких с эндобронхиальным (в просвет) или перибронхиальным (вдоль стенки) ростом;
• туберкулез;
• стеноз (сужение просвета) бронхов;
• длительный интенсивный кашель (для уточнения происхождения);
• выделение обильной или зловонной мокроты;
• хроническая одышка, не обусловленная патологиями сердечно-сосудистой системы;
• длительные воспалительные процессы в бронхах.

Во время диагностики может проводиться биопсия — взятие биологического материала для анализа: это может быть часть опухоли, патологический секрет (мокрота), смыв с бронхов. Впоследствии собранная ткань направляется на бактериологическое, гистологическое, цитологическое исследование. Терапевтическая бронхоскопия – процесс травмирующий, имеет смысл для:

• введения контрастного вещества с целью проведения иных диагностических процедур в отношении органов дыхательной системы;
• удаления инородного тела;
• остановки кровотечения;
• удаления опухоли в просвете трахеобронхиального дерева;
• дренирования (отсасывания жидкости) легочного абсцесса (очага с гнойным секретом);
• введения лекарственных препаратов в конкретную область (используются антибиотики, глюкокортикостероиды, нитрофураны, муколитики в виде растворов);
• очищения от крови или мокроты трахеобронхиального дерева посредством промываний;
• восстановления проходимости бронхов или трахеи на фоне сужения или обтурации (закупорки) рубцами;
• временной окклюзии (закрытия) бронхиального просвета во время пневмоторакса (патологического скопления воздуха в плевральной полости), пиопневмоторакса (то же, но помимо воздуха присутствует гной);
• постановки стентов (упругая пластическая конструкция для расширения просвета органа) у больных с опухолевым или рубцовым стенозом.

Бронхоскопия при туберкулезе

Сочетание диагностических и терапевтических манипуляций для лиц, больных туберкулезом, является обязательным условием проведения бронхоскопии. Осмотр проводят в случае отрицательного результата остальных бактериологических исследований, либо если врачу не удалось получить слизь для изучения. Итогом становится возможность:

• постановки максимально точного диагноза;
• определения химиорезистентных форм болезни (не поддающихся лечению химиопрепаратами);
• вымывания казеозных (гнойных) масс из бронхов;
• удаления грануляций (соединительная ткань, закрывающая просвет бронхов);
• составления грамотной схемы дальнейшего лечения.

Биопсия при туберкулезе является ключевым элементом диагностики, проводиться она может посредством щипцов (ими отделяют часть слизистой) или щетки (биоматериал соскабливается со стенки). Если пациенту с туберкулезом назначена операция, благодаря такой процедуре отслеживается состояние бронхов до нее и после, что особенно важно после резекции (удаления) части легкого.

При раке легких

Тщательный осмотр трахеобронхиального дерева с обязательным упором на вторичные бронхи – это главная задача бронхоскопического обследования при подозрениях на рак легких. К классической методике подключают виртуальную, чтобы подробно изучить мелкие ветви. Дополнительно забирается биоматериал на цитологическое (клеточное) и гистологическое (тканевое) исследование — это нужно для подтверждения диагноза и уточнения разновидности рака. Не исключены:

• Введение катетеров в мелкие бронхи с целью взятия мазка (при диагностике периферического рака).
• Биопсия лимфоузлов (для определения метастазов).

При астме

Бронхоскопия проводится для подтверждения или опровержения предположения о наличии у пациента бронхиальной астмы и установления этиологии этого расстройства. С диагностической целью врач делает забор мокроты, и, если будет найдено большое количество эозинофилов, это может свидетельствовать об аллергической природе заболевания. Для астмы свойственно развитие отека слизистой оболочки бронхов с проникновением крови в просвет органа. По необходимости после диагностики врач осуществляет:

• устранение бронхиальной непроходимости;
• снижение интенсивности воспалительного процесса;
• промывание и дренирование бронхолегочной системы.

Подготовка к бронхоскопии

Информативность и безопасность процедуры будут максимальными, если пациент пройдет ряд предварительных мероприятий. Общая подготовительная схема призвана устранить возможные физиологические и эмоциональные факторы, препятствующие бронхоскопии, и подразумевает:

• посещение врачебной консультации;
• осуществление предварительных медицинских обследований;
• психологическую подготовку (получение полной информации о бронхоскопии, визит к психотерапевту по необходимости);
• прием успокоительных препаратов (за сутки до процедуры и утром перед ней, если требуется; некоторым пациентам — инъекционно);
• соблюдение диеты;
• выполнение определенных манипуляций в день процедуры (опорожнение кишечника и мочевого пузыря, снятие украшений для пирсинга).

Если у пациента наблюдаются патологии сердечно-сосудистой системы, не являющиеся противопоказаниями к бронхоскопической проверке, им требуется отдельная подготовка. Она начинается за 2-3 недели до проведения обследования и состоит из:

• использования препаратов, нормализующих сердечный ритм;
• приема бета-адреноблокаторов;
• применения гипотензивных лекарств (по необходимости);
• приема гепарина и его аналогов с целью предотвращения образования тромбов после процедуры.

Подготовка пациента к бронхоскопии обязательно включает в себя перечень медицинских обследований, которые помогают уточнить схему проведения основной процедуры, выявить возможные риски. К таким обследованиям относятся:

• Рентгеновский снимок легких – для предварительной оценки состояния дыхательных путей, выявления зон, которым требуется уделить особое внимание при бронхоскопии;
• Кардиограмма – с целью выявления возможных отрицательных последствий для сердца во время бронхоскопического исследования;
• Коагулограмма – анализ крови из вены на проверку скорости свертывания, чтобы предотвратить риск серьезных кровотечений при проведении процедуры и после нее;
• Биохимический и общий анализы крови – назначаются с целью выявления в организме инфекций и иных заболеваний, препятствующих бронхоскопическому исследованию.

Специальный рацион

За пару дней до проведения предварительных процедур требуется исключить жирную и жареную пищу, отказаться от алкоголя, курения. За сутки до бронхоскопии пациенту запрещено пить какао, кофе и иные напитки, содержащие кофеин. Из меню исключаются продукты, провоцирующие газообразование:

• бобовые культуры;
• грибы;
• любые виды капусты;
• груши, яблоки, персики;
• артишоки;
• газированные напитки;
• молоко и его производные (сыры, творог, кисломолочные напитки).

Бронхоскопическое исследование проводится натощак; за сутки до него пациенту разрешено съесть легкий ужин на основе нежирного мяса, рыбы или овощей. До процедуры должно пройти 8 часов или более, поэтому ужин подразумевается не поздний (до 21 ч). С утра требуется опорожнение кишечника, поскольку повышенное внутрибрюшное давление, которое возникает при бронхоскопии, может спровоцировать акт дефекации. При необходимости делают клизму. Пить воду запрещено.

Как проводится бронхоскопия

Процедуру выполняют в кабинете, который по степени стерильности равен операционной. Врач должен иметь квалификацию по бронхоскопическому исследованию. Пациент снимает зубные протезы, пирсинг, верхнюю одежду, ослабляет воротник, принимает сидячее или лежачее положение. Само обследование выглядит так:

1. За 40 минут до начала пациенту вводят внутримышечно Атропин (для предупреждения ларингоспазма – сокращения мускулатуры гортани), Седуксен (противосудорожное), Димедрол (противоаллергическое).
2. Спустя 20 минут внутривенно вводят бронхолитик Эуфилин (для расширения бронхов).
3. Перед началом исследования используют аэрозоль с бронхорасширяющим свойством (Сальбутомол, Окспренолин) и выполняют местную анестезию слизистой носовой полости и ротоглотки раствором лидокаина. Реже проводится бронхоскопия под наркозом.
4. Врач вводит через носовые ходы или ротоглотку бронхоскоп, просит пациента часто и не глубоко дышать. На вдохе трубка проходит через голосовую щель. Пациент может испытывать давление в обследуемых зонах, но не должен чувствовать боли.
5. Вращательными движениями аппарат заглубляется. Сначала осматриваются гортань и голосовая щель, затем трахея, бронхи. Тонкие бронхиолы и легочные альвеолы не обследуются.
6. По необходимости проводят биопсию, хирургические и терапевтические манипуляции, и извлекают бронхоскоп.

Бронхоскопия у детей

Общий алгоритм проведения процедуры у ребенка любого возраста тот же, что у взрослых. Самой частой причиной получения направления на бронхоскопию у детей является необходимость извлечения инородного тела: монет, частиц пищи, деталей игрушек. Из патологических состояний такую проверку трахеобронхиального дерева требуют:

• туберкулез;
• пороки развития бронхолегочной системы;
• абсцесс легкого;
• бронхолегочный муковисцидоз (системное заболевание дыхательной системы);
• появление опухолей в легких;
• легочные кровотечения, кровохаркания;
• бронхиальная астма
• иные заболевания неясной этиологии.

Проведение предварительных медицинских исследований (ЭКГ, анализы крови, рентген) согласовывается с врачом, как и назначение успокоительных средств. За 8 часов до бронхоскопического обследования ребенка перестают кормить, за 4 часа – перестают давать питье. Грудные дети, находящиеся на естественном вскармливании, молоко получают последний раз за 4 часа до обследования. Особенности его проведения:

• Детям до 3-х лет делают ингаляционный наркоз (через маску), остальным зачастую делают инъекцию внутривенно.
• Процедура осуществляется гибким аппаратом (это фибробронхоскопия), диаметр которого менее 3-х мм для грудничков и менее 6 мм для детей до 3-х лет. Ребенок находится в горизонтальном положении.
• Ввиду высокого риска отека и спазма бронхов врач должен подготовиться к искусственной вентиляции легких.
• После процедуры ребенку прописывают антибиотики.

Виды бронхоскопии

Классифицировать такую процедуру можно по целям ее проведения (диагностическая или терапевтическая), либо по методикам выполнения, где врачи выделяют виртуальную, классическую и фибробронхоскопию. Последняя осуществляется при помощи гибкого бронхоскопа (фибробронхоскопа), в основе которого лежит использование световолоконной оптика. Состоит он из:

• гладкой гибкой трубки со световодом и оптическим кабелем;
• видеокамеры;
• рукояти управления;
• манипулятора;
• катетера;
• ультразвукового или хирургического оборудования (опционально).

Такой аппарат проходит в нижние отделы бронхов, меньше травмирует ткани, которых касается, подходит для детского обследования и может использоваться без общего наркоза (только анестезия слизистых носа и ротоглотки). Применяется он для удаления инородных тел, диагностики и визуализации трахеобронхиального дерева с нижней частью бронхов. Жесткий (классический) бронхоскоп состоит из:

• системы полых трубок;
• манипулятора;
• источника света;
• фото- или видеокамеры;
• аспираторов, щипцов, захватов;
• лазерного оборудования.

Функциональные возможности жесткого бронхоскопа выше, чем гибкого: он применяется при необходимости хирургического вмешательства, поскольку может расширять просвет бронхов, удалять патологические образования (рубцы, опухоли), жидкость, слизь (при реанимации больных). Бронхоскопия при пневмонии, туберкулезе, муковисцидозе осуществляется преимущественно жестким инструментом, через который подаются лекарства, проводится промывание бронхов. По необходимости через жесткую трубку вводят фибробронхоскоп. Такое обследование выполняется под общим наркозом.

Виртуальная бронхоскопия

К эндоскопическим методикам такая процедура отношения не имеет – она является разновидностью лучевых методов диагностики. Трубка рентген-аппарата подает низкие дозы излучения и послойно сканирует грудную клетку, а на экране появляется трехмерное изображение, на котором показаны бронхи и трахея снаружи и изнутри. Процедура не инвазивная, поэтому отсутствует риск травматизма. Основные преимущества:

• Возможность оценить состояние даже самых малых бронхов;
• Минимальное число противопоказаний (беременность, ожирение, клаустрофобия);
• Не нужна специальная подготовка;
• Высокая скорость выполнения процедуры (менее 3-х минут);
• Пациент не испытывает боли.

В отличие от классического эндоскопического обследования, виртуальное (компьютерное) носит исключительно диагностический характер – врач не сможет провести биопсию, оказать лечебное воздействие на бронхи или легкие, изъять инородный объект. К недостаткам относят и высокую стоимость исследования (от 6000 р. в среднем), факт облучения пациента.

Противопоказания к бронхоскопии

В ряде случаев процедуру целесообразно отменить и найти ей замену. К абсолютным противопоказаниям врачи относят стеноз трахеи и гортани (выше 2-ой степени), бронхиальную астму в стадии обострения, наличие дыхательной недостаточности 3-й степени. При введении бронхоскопа на фоне данных состояний риск повредить бронхи повышен. Еще несколько противопоказаний к процедуре:

• недавно (прошло менее полугода) перенесенные инсульт,
• инфаркт миокарда;
• нарушения свертываемости крови;
• аневризма аорты (расширение участка сосуда на фоне патологических изменений структуры его стенок);
• ишемическая болезнь сердца (и иные сердечные патологии);
• черепно-мозговая травма;
• эпилепсия (высокая вероятность судорог во время процедуры);
• шизофрения и иные психические заболевания (существует риск обострения в процессе проведения бронхоскопии на фоне сильного стресса и дефицита кислорода);
• непереносимость препаратов, используемых во время диагностики или лечения (от обезболивающих до лечебных).

Перечисленные ситуации требуют от врача взвесить возможные вред и пользу от проведения эндоскопических манипуляций, прежде чем выдать пациенту направление. Исключение – это срочная реанимация больного: в этом случае никакие противопоказания не действуют. Дополнительно существуют ситуации и состояния, из-за которых бронхоскопия легких и бронхов откладывается. К ним относят:

• беременность (со 2-ого триместра);
• острая стадия инфекционного заболевания;
• приступ астмы;
• менструация.

Последствия и осложнения бронхоскопии

Первые полчаса после процедуры у пациента наблюдаются боль, отек в глотке (ввиду механического повреждения слизистой), онемение (как результат действия анестезии), ощущение комка в горле. Не исключены охриплость, гнусавость, заложенность носа, позывы к кашлю, выделение сгустков слизи, крови. При грамотной работе врача это единственные и быстро проходящие последствия, но не исключены некоторые осложнения:

• анафилактический шок, судороги – как результат передозировки анестетика или аллергической реакции на него;
• длительное кровотечение (особенно при проведении биопсии, удалении эндобронхиальной опухоли);
• ларингоспазм или бронхоспазм – у лиц с бронхиальной астмой;
• гипоксия (кислородное голодание), нарушения сердечного ритма, тяжелое дыхание – при наличии легочно-сердечной недостаточности;
• боли в грудной клетке;
• легко различимые хрипы в груди;
• повышение артериального давления;
• рвота, тошнота;
• Перфорация (нарушение целостности) стенки бронха (преимущественно при эндобронхиальных манипуляциях).

Часть перечисленных симптомов возникает на фоне пневмоторакса: по данным исследования, проведенного в 1990 году, это самое распространенное осложнение – это 611 случаев из 1381. Более редкими, возникающими ввиду эндобронхиальных манипуляций, считаются бактериемия (появление бактерий в плазме крови), воспаление в бронхах, лихорадка (повышение температуры тела выше 37 градусов со спутанностью сознания, покраснением кожным покровов, повышением потоотделения).

Рекомендации пациентам после бронхоскопии

Прием пищи запрещен в первый час после процедуры, но большинство врачей не советуют кушать до момента, пока не перестанет действовать анестезия. Пить воду тоже нежелательно в течение этого периода. Точное время зависит от конкретного препарата, дозировки, организма пациента. Еще несколько рекомендаций:

• Не стоит садиться за руль автомобиля в течение суток;
• До окончания действия наркоза слюну, собирающуюся в ротовой полости, требуется сплевывать;
• Перед приемом пищи стоит сделать пробный глоток воды, чтобы понять, прошло ли онемение;
• Курить и употреблять спиртное в течение суток запрещено;
• Не допускается употребление слишком горячих или холодных блюд и напитков на протяжении 24-х часов после бронхоскопии.

Видео