Одним из видов раковых заболеваний, занимающим 5 место по распространенности, является лимфома. Злокачественные патологии лимфатической системы относятся к самым значимым причинам инвалидизации и смертности пациентов. До недавнего времени это заболевание считалось неизлечимым, но современные терапевтические методы предоставляют возможность добиться стойкой ремиссии, сохранив при этом качество жизни больного. Прогноз болезни на 90% зависит от своевременности и адекватности диагностики и лечения.

Общие сведения о лимфоме

Защита организма человека от болезнетворных микроорганизмов обеспечивается иммунной системой, которая активизируется при участии лимфы – неотъемлемого компонента внутренней среды. Основной функцией лимфатической системы является транспортировка клеточных иммунных факторов и липидов. Под воздействием патогенных причин лимфатические сосуды становятся проводниками распространения инфекции, опухолевых клеток, паразитов.

Заболевания лимфатической ткани (кольца Пирогова-Вальдейера, тимуса, селезёнки, аппендикса, пейеровых бляшек тонкой кишки) гематологического характера, основным явным признаком которых выступает увеличение лимфоузлов, обобщенно называются лимфома (lymphoma) или лимфоденома (устаревшее название). По своей патогенетической принадлежности эта болезнь относится к онкологическим патологиям лимфоретикулярного ряда и включает более 30 заболеваний, отличающихся своими проявлениями, течением и прогнозом.

Механизм формирования и развития раковой опухоли заключается в накоплении во внутренних органах злокачественных лимфоцитов (основных клеток иммунной системы), которые вследствие ряда причин начинают беспорядочно делиться. Следствием постоянного увеличения числа лимфоцитов является заполнение ими лимфатических узлов и внутренних органов, что приводит к нарушению их функционирования. Особенностью лимфопролиферативного заболевания (связанного с лимфоидными клетками) является его промежуточное положение между раком и системными гематологическими болезнями.

При развитии первичных опухолей лимфоретикулярной системы в 90% случаев в патологический процесс вовлекается средостение – органы, сосуды, располагающиеся между легкими. Реже опухолевые образования выявляются в костном и спинном мозге. По анатомической структуре средостение делится на две зоны:

• верхнее – тимус, вены, трахея (верхняя часть), пищевод;
• нижнее – сердце, артерии, нижняя часть пищевода, сосуды, лимфоузлы (паратрахеальные и бифуркационные).

Причины лимфомы

Попытки установить связь между бесконтрольным делением опухолевых лимфоцитов и различными этиологическими или патогенетическими факторами до настоящего времени не увенчались успехом. Точных ассоциаций лимфоидной неоплазии с конкретными причинами не выявлено, но для некоторых форм заболевания определены предрасполагающие факторы, не являющиеся первопричиной, но имеющие непосредственное отношение к развитию злокачественного процесса. Установлены причинные связи рака лимфоузлов с:

• Возрастом – для некоторых видов патологии характерно поражение лиц определенного возраста, после 70 лет риск развития лимфомной неоплазии возрастает в 7 раз.
• Иммунодефицитным состоянием – образованию рака способствует прием лекарственных средств, подавляющих иммунный ответ (иммунодепрессантов), которые применяются при аутоимунных патологиях и в трансплантологии, и инфицрование вирусом иммунодефицита.
• Действием инфекционных агентов, бактериальных возбудителей – установлена ассоциативная связь некоторых видов патологии с конкретными вирусами и бактериями.
• Химическими канцерогенами и мутагенами – воздействие на организм некоторых факторов химической природы (полихлорированных бифенилов, диоксина, фенитоина) вызывает необратимые изменения в клетках, вследствие чего существенно повышается вероятность формирования злокачественных новообразований.
• Генетическими заболеваниями – частота развития опухоли на фоне некоторых синдромов, таких, как синдром Чедиака-Хигаси, Клайнфельтера, указывает на связь этих факторов.
• Патологической выработкой аутоиммунных антител – заболевания, провоцируемые собственным иммунитетом (синдром Шегрена, системная красная волчанка), предрасполагают к развитию лимфопролиферативного заболевания .

Симптомы лимфомы

Для лимфоидной опухоли характерно наличие первичного очага – места появления атипичных лимфоцитов, где начинается их бесконтрольное деление и распространение в другие органы и ткани (метастазы). Проявления развития лимфоидной онкопатологии зависят от локализации первичного очага, но для всех видов этой формы рака характерно увеличение размеров лимфатических узлов (в норме их размер не превышает 1-3 см.), расположенных в области шеи, паха или подмышечных впадин.

Отличительным признаком злокачественных новообразований лимфатической ткани от инфекционных болезней (при которых также увеличиваются лимфоузлы) является отсутствие болевых ощущений при пальпации узлов и нечувствительность к антибиотикотерапии. К другим, менее специфичным, симптомам относятся:

• потеря активности, повышенная утомляемость;
• гипертермия (температура тела превышает 38 градусов) при отсутствии других признаков инфекционной патологии;
• повышенная потливость;
• резкая потеря веса;
• приступы одышки, кашля, возникающие без явных причин;
• чувство переполненности в животе (обусловлено давлением увеличившихся узлов);
• отечность верхней части туловища (при поражении лимфатических тканей легких) или ног (если поражены лимфатические сосуды или узлы паховой области);
• мигренеподобные головные боли;
• признаки, характерные для интоксикации (тошнота, расстройство пищеварения, потеря аппетита), возникающие при образовании опухоли в брюшине;
• сильный кожный зуд, высыпания невыясненной этиологии.

Виды лимфомы

В настоящее время известно около 80 форм лимфоидной неоплазии, не сходных по биологической природе, степени клинической агрессивности, чувствительности к ионизирующему излучению. Ввиду существенных отличий все они требуют индивидуального подхода к лечению. В связи с этим все выявленные виды классифицируются по нескольким признакам. Основными группами рака лимфатической ткани являются Ходжкинская болезнь (злокачественная лимфома) и неходжкинские лимфомы (НХЛ).

По клиническому течению болезни второй группы делятся на индолентные (вялотекущие) и агрессивные. Если патологический процесс начинается непосредственно в лимфатических узлах – заболевание относится к нодальным (классический вариант), если пораженные лимфоциты возникают в других внутренних органах (селезенке, желудке, легких и т.д.) – такие патологии называются экстранодальными. В этом случае к термину «лимфома» присоединяется название органа, из ткани которого произошла опухоль (например, лимфома брюшной полости).

Место локализации очага возникновения пораженных клеток называется первичной опухолью, если она начинает метастазировать (распространение онкоклеткок с током лимфы или крови по организму) – развивается вторичная опухоль. Единый подход к разделению рака лимфатической ткани на виды и подвиды был выработан Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. Основные классификации заболевания для удобства в практическом смысле основаны на следующих принципах:

• ходжкинские и неходжкинские формы;
• В- или Т-лимфоцитарные и неклассифицируемые по стадиям клеточного развития;
• условно доброкачественная лимфома и злокачественная;
• низкой, умеренной и высокой степени злокачественности.

Ходжкинская лимфома

Особым типом лимфоидной неоплазии является болезнь Ходжкина или лимфогранулематоз (ЛГМ). По локализации ходжкинская болезнь относится к нодальным поражениям (развивающимся в лимфоузлах). Эта форма рака лимфатической системы составляет 40% от всех диагностированных случаев заболевания. Отличительным признаком ЛГМ от других видов лимфопролиферативных заболеваний является присутствие в пораженных лимфоузлах особых гигантских клеток, образованных из В-лимфоцитов, которые называются клетки Березовского-Штернберга-Рид.

На основании статистических данных определены возрастные пики развития этой формы онкопатологии – 15-35 лет и 55-75 лет (чаще диагностируется у мужчин). Развитие лимфогранулематоза начинается с увеличения лимфоузлов средостения, при этом 90% больных не замечают начальных признаков болезни. К потенциальным факторам риска ЛГМ относятся:

• вирусные патологии, вызванные такими вирусами, как Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз), Т-лимфотропным, приобретенного иммунодефицита, гепатита С, простого герпеса;
• инфекции бактериального происхождения;
• посттрансплантационная иммуносупрессия;
• перенесенная ранее химиотерапия.

При отсутствии лечения на ранних стадиях патологический процесс выходит за пределы лимфосистемы и распространяется по всему организму. Клинические проявления лимфогранулематоза зависят от степени поражения и количества вовлеченных органов. По этому признаку происходит типирование патологии на 4 стадии, отражающие степень распространенности процесса:

• 1 стадия – поражена одна группа лимфатических узлов или один экстралимфатический орган;
• 2 стадия – в патологический процесс вовлечено 2 и более групп лимфоузлов, расположенных с одной стороны диафрагмы;
• 3 стадия – опухолевый процесс распространяется на несколько групп узлов по обе стороны от диафрагмы (могут присоединяться поражения селезенки или экстралимфатического органа);
• 4 стадия – распространение атипичных клеток за пределы первичного очага (диссеменированная лимфома), происходит диффузное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов.

Для типирования ходжкинской лимфомы по гистологической структуре применяется классификация, разработанная Всемирной организацией здравоохранения:

• гистологический тип ЛГМ с нодулярным склерозом;
• лимфоцит-преобладающая форма (классический вариант болезни, богатый лимфоцитами);
• смешанноклеточный вариант болезни Ходжкина;
• лимфоцитное истощение.

От точности определения стадии и типа ЛГМ зависит схема лечения и прогноз выздоровления (болезнь Ходжкина при своевременном выявлении имеет высокий процент выживаемости пациентов с таким диагнозом). При постановке диагноза врачи применяют специальные обозначения для конкретизации наличия или отсутствия специфической симптоматики ЛГМ (буква А – значимых симптомов не выявлено, буква В – симптомы онкопатологии присутствуют). Характерными признаками лимфогранулематоза (по частоте распространенности) являются:

Признак ЛГМ	Частота встречаемости, %
Отсутствие клинических проявлений на ранних стадиях	Более 80
В-симптомы (ночной пот, снижение веса, приступы жара)	40
Перемежающаяся лихорадка (чередование в течение суток повышенной и нормальной или пониженной температуры тела)	35
Болезненные ощущения при пальпации увеличенных лимфоузлов (усиливается после употребления алкоголя)	10
Боль за грудиной, кашель, одышка, зуд	Менее 10
Лихорадка Пеля-Эбштейна (длительность лихорадочного периода составляет 10-14 дней, после чего сменяется на такое же время афебрильным)	Единичные случаи
Кровохакаркание
Боли в костях и суставах

Неходжкинская лимфома

Большая группа неопластических (связанных с бесконтрольным делением клеток) разнородных заболеваний, возникающих из клеток лимфатической ткани, объединяется одним термином «неходжинская лимфома» (или лимфосаркома). При проведении дифференциальной диагностики рака лимфоузлов НХЛ диагностируется в 60% случаев. К этому виду относятся злокачественные опухоли, образованные путем трансформации из В-лимфоцитов (формирующихся из стволовых клеток в печени и костном мозге) или Т-лимфоцитов (развивающихся в тимусе).

По частоте выявления В-клеточные НХЛ занимают первое место (85%). Этот тип неходжинской болезни подразделяется на несколько подвидов (отличающихся клиническим течением и патогенезом), самыми распространенными из которых являются:

• лейкоз Беркитта;
• лимфоцитарная;
• лимфоплазмоцитарная;
• центроцитарная;
• лимфобластная;
• диффузная В-крупноклеточная;
• маргинальная.

Т-клеточные формы болезни диагностируются реже, чем В-клеточные и составляют 10-15% от всех НХЛ. По своему характеру патологии этого типа относятся к эпидермотропному раку (локализующемуся в кожных покровах, лимфатических узлах, расположенных в непосредственной близости к внутренним органам). Опухоли, формирующиеся из зрелых Т-лимфоцитов, подразделяются на следующие укрупненные виды:

• лимфобластные (быстрорапространяющиеся);
• лимфоцитарные (условно доброкачественные);
• периферические (анапластическая крупноклеточная, болезнь Сезари, грибовидный микоз).

Беркитта

Неходжинская форма лимфомы, относящаяся к очень злокачественным – это лейкоз Беркитта. Одной из установленных причин развития опухоли является поражение лимфоидных клеток вирусом Эпштейна-Барр. Основными факторами риска для этой патологии выступают детский возраст и иммунодефицитные состояния. Отличительной особенностью этой формы рака лимфатической системы является ее эндемический характер (распространенность в конкретных географических локациях — Центральной Африке и США).

Спорадические (редкие, нерегулярные) случаи лейкоза Беркитта регистрируются по всему миру с частотой 2-3 больных на 1 млн. человек. Характерными клиническими проявлениями заболевания выступают:

• Симптомокоплекс «острого живота» (сильные резкие боли, напряжение брюшной стенки) – возникает вследствие обструктивной кишечной непроходимости, желудочного кровотечения, обусловленных опухолевой инфильтрацией.
• Поражение может распространяться на органы мочеполовой системы, молочные железы, почки (развивается почечная недостаточность).
• Для спорадической формы характерно наличие крупных опухолей, локализующихся чаще в брюшной полости, для эндемической – типичным признаком выступает локализация поражения в шейном отделе и голове.
• В некоторых случаях появляется сильный болезненный отек подчелюстных областей и шейной зоны.

Диффузная крупноклеточная

К агрессивному типу раковых В-клеточных патологий относится диффузная крупноклеточная лимфома. Эта подгруппа лимфоидных поражений приводит к нарушению строения лимфатического узла и распространению патогенных клеток по организму. Вследствие инфильтрационного роста диффузных В-крупноклеточных лимфосарком может произойти прорастание сосудов, разрушение костей, поражение дыхательных путей и нервов.

Заболевание может возникнуть как самостоятельно, так и на фоне индолентных патологий других видов. Этот тип рака лимфоузлов чаще поражает людей среднего и старшего возраста. От своевременности выявления опухоли зависит прогноз лечения, на терминальных стадиях не исключена тяжелая лейкемизация (поражение костного мозга). Выделяют несколько подтипов диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы:

• первичная (или обычная);
• с избытком Т-клеток;
• внутрисосудистая (с первичным поражением мозга);
• первично-кожная (поражение затрагивает кожу ног);
• связанная с вирусом Эпштейна-Барр;
• вызванная хроническим воспалительным процессом.

Характер диффузной лимфосаркомы отличается быстрым нарастанием, стремительным прогрессированием, но при своевременном выявлении заболевание хорошо поддается лечению. Основными симптомами этого типа онкологической патологии выступают:

• отечность лицевой и шейной зоны;
• приступы кашля, одышка;
• внутригрудные боли;
• головокружения;
• вздутие живота;
• резкое снижение массы тела (больше 10% от исходной);
• шаткость походки;
• чувство онемения или временный паралич конечностей.

Анапластическая

Анаплазия – это переход клеток к недифференцированному состоянию, при котором все признаки созревания утрачиваются, но приобретается способность к неограниченному делению. Если такому процессу подвержены Т-лимфоциты – развивается анапластическая Т-крупноклеточная лимфома, характеризующаяся высокой степенью агрессивности. Эта форма рака лимфоузлов встречается редко (3% от всех выявленных у взрослых пациентов форм НХЛ). Причины нарушения созревания клеток до настоящего времени не установлены

Клиническая картина при анапластической НХЛ характеризуется увеличением групп лимфоузлов, расположенных в шейной, подмышечной и паховой зонах. Патологический процесс может распространяться на внеузловые места. Большое влияние на прогноз лечения оказывает присутствие фермента аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови (его присутствие повышает шансы на выздоровление). По признаку присутствия этого фермента выделяют АЛТ-позитивную и АЛТ-негативную формы болезни.

Заболевание приводит к серьезным нарушениям функционирования иммунной системы, что чревато развитием аутоиммунных осложнений. Анапластическая Т-крупноклеточная лимфосаркома может сопровождаться такими признаками:

• высокая температура;
• повышенная потливость вечером и ночью;
• снижение аппетита;
• резкое исхудание.

Маргинальная

Индолентные лимфомы, зачастую протекающие бессимптомно, представлены пограничными (маргинальными) опухолевыми формами, происходящими из В-клеток, расположенных на краевой части узлов или органов. Этиология этой формы рака лимфоидной ткани ассоциируется с хроническими инфекционными или воспалительными заболеваниями. Другими выявленными патогенами, которые могут вовлекаться в этиопатогенез лимфомы маргинальной зоны, являются вирусы гепатита С.

По типу лимфоидной ткани, из которой формируется опухоль, различают MALT-лимфому (из ткани слизистых оболочек), нодальную (моноцитоидную) и НХЛ маргинальной зоны селезенки. Под термином MALT понимается лимфоидная ткань слизистой бронхиального дерева и кишечника. Клиническая картина заболевания зависит от локализации очага опухолевого роста:

• MALT – самый часто встречаемый подтип маргинальных НХЛ. Диагностируется у пациентов любого возраста, опухоль локализуется экстранодально (в органах ЖКТ, бронхах, слюнных, слезных молочных железах) и ассоциируется с воздействием инфекционных агентов. Проявлениями болезни выступают боли в области живота, желудочные кровотечения, сухость слизистых оболочек (глаз, ротовой полости). Патология характеризуется медленным течением и отсутствием склонности к метастазированию.
• Опухоль маргинальной зоны селезенки – составляет менее 1% всех НХЛ. Болезнь длительно протекает бессимптомно, после перехода на стадию проявлений появляются В-симптомы, увеличенная селезенка оказывает давление на близлежащие органы, что ощущается, как тяжесть в левом боку и быстрое наступление чувства насыщения.
• Моноцитоидная опухоль, сформированная из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфоузлов – встречается реже, чем в 2% всех зарегистрированных случаев НХЛ. При этой форме болезни опухоли могут обнаруживаться во внутренних органах. Симптоматика проявляется на поздних стадиях и характеризуется типичными В-симптомами.

Лимфобластная

Редко встречаемая опухоль из В- и Т-клеток-предшественников, отличающаяся высокой злокачественностью, называется лимфобластная лимфома. Это заболевание трудно дифференцировать с лимфоидным лейкозом (раковое поражение лимфатической ткани вследствие деления лейкоцитов) ввиду наличия схожих иммунофенотипических признаков и вызываемых генетических нарушений.

Специфическими характеристиками патологии являются склонность к образованию большой опухолевой массы в медиастинальном пространстве (органах между плевральными полостями) и поражение центральной нервной системы. Лица, больше остальных подверженные риску развития лимфобластной опухоли, относятся к подростковой возрастной группе (16-18 лет).

По частоте встречаемости Т-клеточные патологии составляют 80% от всех зарегистрированных случаев этого типа рака. Для клинической картины типична лимфаденопатия (значительное увеличение узлов) в шейно-надключичной области и молочных железах. Жалобы на ухудшение самочувствия и появление симптомов интоксикации возникают на 3-4 стадиях болезни, когда в патологический процесс вовлекаются печень, селезенка, почки, кости или костный мозг.

Стадии лимфомы

Классификация, применяемая для определения стадийности болезни Ходжкина (где выделяется 4 стадии), не используется в медицинской практике при дифференциации стадий диффузных крупноклеточных и агрессивных лимфом. Агрессивный класс лимфоидных неоплазий подразделяется на 3 стадии в зависимости от вовлеченных в патологический процесс органов и наличия негативных прогностических факторов:

• 1 стадия – опухолевое поражение локализовано в пределах одной группы лимфоузлов;
• 2 стадия – в процесс вовлечены две или более группы лимфатических узлов, при этом В-симптомы отсутствуют;
• 3 стадия – 2 стадия, осложненная наличием одного или нескольких негативных факторов (опухолевое образование крупных размеров, опухоль локализуется в желудочно-кишечном тракте, в патологический процесс вовлечен костный мозг, присутствуют метастазы и др.).

Для ранжирования латентных форм лимфоидных неоплазий (клетки заражены, но симптоматика рака отсутствует) применяется следующая модификация классификационной схемы стадийности лимфопролиферативных заболеваний:

• 1 стадия – локальный процесс (соответствует 1 и 2 стадии ЛГМ);
• 2 стадия – диссеминированное поражение других органов и тканей (по аналогии с 3 и 4 стадиями лимфогранулематоза).

Диагностика лимфомы

Начальным этапом обследования больного, обратившегося с жалобами, характерными для лимфомы, является сбор анамнеза и физикальный осмотр с пальпацией всех групп периферических лимфоузлов. Предварительный диагноз подтверждается с помощью морфологического исследования пораженных тканей, после чего возникает необходимость проведения иммунофенотипирования. Ввиду того что опухоль может развиваться в любых органах и частях тела план диагностики включает широкий спектр методов:

Метод диагностики	Суть метода	Цель проведения
Анализ крови (общий и биохимический)	Изучение образца крови с использованием микроскопа или автоматических анализаторов	Определение качественного и количественного соотношения лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов (показатели крови при лимфоме отражают пониженный уровень гемоглобина, альбумина, резкое сокращение числа тромбоцитов и лимфоцитов, повышение уровня лактат-дегидрогеназы и скорости оседания эритроцитов)
Микроскопическое исследование образца ткани пораженного лимфоузла, полученного путем биопсии (хирургического иссечения) или пункции (прокола)	Основной анализ, по результатам которого принимается решение относительно выбора других диагностических методов	Определение наличия опухолевых клеток, дифференциация вида патологии
Рентгенография	Исследование морфологической структуры внутренних органов, проецируемых с помощью рентгеновских лучей на специальную пленку	Выявление увеличенных лимфатических узлов переднего средостения
Компьютерная томография (КТ)	Получение послойного изображения исследуемых органов (при лимфомо-диагностике — бифуркационных и внутренних маммарных лимфатических узлов) с применением рентгеновского излучения	Оценка состояния внутригрудных лимфоузлов, выявление увеличенных бронхопульмональных (внутрилегочных) узлов, которые на рентгенограмме не просматриваются вследствие перекрытия опухолевым массивом расширенного средостения
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Самый информативный метод для проведения оценки распространенности спинальных раковых образований	Распознавание поражения спинного мозга и его оболочек, мягких тканей, костного мозга
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	Метод исследования организма с помощью ультразвуковых волн применяется перед биопсией для выявления самого информативного периферического узла	Исследование труднодоступных для пальпации (область под ключицей и щитовидной железой) или подозрительных лимфоузлов, выявление небольших образований, непросматриваемых на рентгенограмме
Радионуклидная диагностика	Инвазивный метод диагностики с применением неорганических коллоидов, меченных 198Au, сернистым коллоидом 99mТс, цитратом 67Ga и др	Стадирование заболевания, выявление поражений костной системы
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)	Метод получения послойного изображения внутренних органов с применением радиоактивных нуклидов	Точное определение количества и размеров лимфомных очагов, результаты диагностики являются основанием для определения протокола терапии
Фиброларингоскопия	Осмотр гортани с помощью эндоскопического оборудования, во время которого проводится биопсия пораженных тканей (миндалин)	Выявление поражения лимфатического глоточного кольца, дифференциация с другими формами онкологических заболеваний, при которых патологические процессы протекают в миндалинах
Лапаротомия	Рассечение передней стенки брюшной полости	Осмотр лимфоузлов, локализующихся внутри брюшины, метод применяется только при необходимости проведения радикального лечения
Спленэктомия	Хирургическое удаление селезенки	Применяется в случае утраты органом способности выполнять свои функции, изучение морфологической структуры удаленной селезенки помогает точно определить вид онкопатологии
Трепанобиопсия	Пункционная биопсия (извлечение участка костного мозга для гистологического исследования)	Выявление лимфомных клеток в костном мозге

Лечение лимфомы

Суждение относительно рационального выбора схемы лечения лимфоидной неоплазии основывается на результатах диагностики. Лечение лимфомы назначается врачом-онкологом на основании установленного вида заболевания, стадии распространенности патогенного процесса, места локализации патогенных клеток. К другим факторам, оказывающим влияние на протокол назначаемой терапии, относятся:

• возраст пациента;
• общее состояние здоровья;
• размер пораженных узлов;
• наличие опухоли в других органах;
• данные исследования крови.

Одной из самых эффективных схем лечения болезни Ходжкина является комбинированная химиолучевая терапия по протоколу «ABVD» (аббревиатура составлена из первых букв применяемых препаратов). Медикаментозные средства, используемые для проведения химиотерапии, называются цитостатики (вещества, разрушающие клетки с повышенным метаболизмом).

Химиотерапия при лимфоме проводится с применением комбинации нескольких препаратов цитостатического действия (Доксорубицин, Блеомицин, Винбластин, Дакарбазин и др.), гормональных и иммунотерапевтических средств. Помимо схемы «ABVD» могут назначаться другие разработанные протоколы лечения, применение которых помогает добиться устойчивой ремиссии в 85% случаев:

• CVP (Циклофосфан, Онковин);
• СHOP (Циклофосфан, Адриамицин, Винкристин, Преднизолон);
• BEACOPP (Этопозид, Адриамицин, Циклофосфамид, Блеомицин, Винкристин, Прокарбазин, Преднизолон).

Длительность курсовой терапии определяется врачом, эффективность принимаемых мер контролируется путем проведения ПЭТ, КТ. Для лечения неходжинских форм онкопатологии пациентам назначается комплекс лечебных мероприятий, который может включать химиотерапию, лучевую терапию, биологическое лечение, пересадку костного мозга и другие хирургические операции. Выбор программы лечения НХЛ основывается на степени агрессивности опухолевых клеток:

Вид лимфоидной неоплазии по степень агрессивности	Применяемые схемы	Цель лечения
Индолентные	Некоторые формы не требуют лечения, и больные находятся под наблюдением до появления первых признаков прогрессирования опухоли. При местном распространении процесса проводится радиотерапия (облучаются только пораженные узлы), при генерализированном – методом выбора является химиотерапия (с использованием Хлорбутина, Флударабина, Циклофосфана).	Полностью остановить развитие вялотекущей опухоли современная медицина не может, поэтому основной целью является увеличение продолжительности жизни пациента и улучшение ее качества.
Агрессивные	В зависимости от типа опухоли применяется химио- или лучевая терапия (или комбинация этих методов), хирургическое удаление пораженных тканей, биологическое лечение (с использованием моноклональных антител). Из медикаментозных средств, применяемых в процессе лечения, самыми часто назначаемыми являются антиметаболиты, иммуномодуляторы, антибиотики, противовирусные и противоопухолевые препараты.	Достижение устойчивой или полной ремиссии.
Высокоагрессивные	Для лечения применяются схемы, разработанные для терапии острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними заболеваний. Эффективным терапевтическим методом является высокодозная химиотерапия с аллогенной (пересадка клеток от донора) или аутологичной (пересадка собственных клеток пациента) трансплантацией кроветворных стволовых клеток	Получение полного ответа на лечение (ремиссии). Согласно статистическим данным в результате лечения с применением современных методик улучшение состояния наблюдается у 50-70% больных с диагностированной высокоагрессивной формой НХЛ.

Осложнения после химиотерапии

Цитостатическое лечение (или химиотерапия) проводится на некоторых этапах противораковой терапии с целью предотвращения деления патогенных клеток. До проведения резекции опухолевой ткани применяют неоадьювантную химиотерапию, после – адьювантную. Паллиативный тип терапии показан при запущенных формах рака. Цистостатические препараты вводятся внутривенно (капельным способом) или принимаются перорально (через рот).

Уничтожающее действие цитостатиков распространяется не только на раковые клетки, но и на здоровые с высокой скоростью метаболизма (например, клетки волосяных фолликулов, слизистой ЖКТ, красные и белые кровяные тельца), чем обусловлено возникновение серьезных побочных эффектов. Самыми часто возникающими негативными проявлениями химиолечения являются:

• снижение резистентности к инфекционным патологиям;
• повышенная кровоточивость;
• склонность к образованию гематом, тромбов;
• алопеция (облысение);
• мукозит (образование язв на слизистой рта и глотки);
• тошнота, рвота;
• диарея, запоры;
• потеря аппетита;
• хроническая усталость;
• головные боли;
• нарушение памяти (склероз);
• затрудненное дыхание;
• анемия.

Проведение химотерапии не всегда сопряжено с возникновением побочных эффектов, а при их появлении назначаются лекарственные средства, облегчающие течение вторичных заболеваний. Для предупреждения или устранения негативных проявлений пациентам следует придерживаться правил здорового образа жизни, соблюдать лечебную диету и личную гигиену, принимать лекарства, назначенные врачом. Для уменьшения выраженности побочного действия химиотерапии назначаются следующие группы средств:

• противорвотные;
• противоподагрические;
• факторы роста (соединения, стимулирующие рост лейкоцитов);
• средства от грибков, вирусов;
• антибиотики.

Прогноз

Перед началом лечения онкологических заболеваний можно рассчитать прогностический индекс, на основании которого определяется предполагаемая результативность терапии. В некоторых случаях безрецидивная выживаемость пациентов может достигать 100%. Предпринимаемые лечебные мероприятия могут привести к одному из следующих результатов, которые тоже оказывают влияние на конечный прогноз:

• Ремиссия – симптоматика болезни исчезает, при злокачественных опухолях этот период зачастую временный и через некоторый период заболевание рецидивирует. Чем дольше признаки рака отсутствуют – тем лучше прогноз.
• Выздоровление. Относительно злокачественных неоплазий термин применяется редко. Предпочтительным названием для длительного периода отсутствия признаков болезни является длительная ремиссия. Полностью излечиться можно только от агрессивных форм лимфоидной патологии, но при неизлечимых видах онкопатологии низкой злокачественности, прогноз выживаемости более благоприятный.
• Частичная ремиссия. Опухоль в результате лечения уменьшается на 50% и более.
• Недостаточный ответ на лечение. Размер злокачественного новообразования после проведенной терапии уменьшается менее чем на 50%, высокий риск рецидива.
• Дальнейшее развитие. Результаты лечения отсутствуют.
• Прогрессирование. После проведенной терапии состояние пациента ухудшается, опухоль увеличивается.

К другим факторам, влияющим на прогноз лечения, относятся:

Фактор	Улучшают прогноз	Ухудшают прогноз
Возраст	До 60 лет	После 60 лет
Активность (общее состояние)	Высокий уровень активности	Плохое общее состояние
Фермент крови лактатдегидрогеназа	Нормальный уровень	Повышенное содержание
Уровень гемоглобина	Нормальные или повышенные показатели	Низкий уровень
Локализация опухоли	Нодальная	Экстранодальная
Стадия болезни	1 и 2	3 и 4
Наличие В-симптоматики	Отсутствие	Присутствие

Видео