Сегодня более 50% случаев смертей в России происходят от болезней сердца. Одной из самых тяжелых патологий является эндокардит, который имеет печальный прогноз: без лечения больной погибает через 1-1,5 месяца. Чем раньше человек пройдет диагностику и начнет терапию, тем выше шансы выжить и сохранить высокое качество жизни.

Что такое инфекционный эндокардит

Болезнь связана с воспалением внутренней оболочки сердца, которая состоит из клеток эпителия и покрывает поверхности всех камер. Поражаются эндотелий и клапанный аппарат. Патология развивается на фоне инфекции. Другое ее название – бактериальный или септический эндокардит. Заболевание снижает качество жизни, опасно летальным исходом. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин. В группе риска находятся дети с пороками сердца.

Виды и формы

При формулировке диагноза указывают типы патологии по нескольким категориям. В классификации по причине появления эндокардит делится на 2 типа:

• Первичный – развивается в здоровом сердце при септическом состоянии. Редкая форма эндокардита, поскольку бактериальная флора не поврежденным тканям не опасна.
• Вторичный – возникает у пациентов с имеющимся поражением клапанов.

По клинической картине инфекционное воспаление эндокарда имеет 3 вида:

• Активный – развивается на фоне заражения стафилококком, имеет ярко выраженные симптомы.
• Излеченный (неактивный) – возникает у лиц с ревматизмом сердца, красной волчанкой, имеет стертые септические проявления или полностью их лишен.

По клиническому течению болезни выделяют 3 формы эндокардита:

• Острая – длится до 8 недель, имеет ярко выраженные септические симптомы, часто возникает при заражении крови стафилококком. Развитие болезни быстрое, осложнения появляются рано, патология опасна для жизни.
• Подострая – развивается у пациентов с 9-й недели, если острый эндокардит (или его причина) не получил достаточного лечения. В этой форме болезнь длится до 1,5 лет.
• Хроническая (затяжная) – возникает при изменении структуры или работы клапана сердца, у 85% пациентов есть первичный дефект. Патология в такой форме наблюдается в 40% случаев эндокардита инфекционного происхождения, свойственна детям до года, наркоманам.

По характеру изменения клапанов сердца патология делится на такие виды:

• Диффузный – эндотелий здоровый, шансы на полное излечение пациента высокие. Створки клапана утолщены, на поверхности возникают гранулемы.
• Острый язвенный – в створках появляются аневризмы, прободения, через которые выпадают тромботические массы. Клапаны расплавлены, на них находятся колонии бактерий. Края створок имеют некротические изменения.
• Полипозно-язвенный – затяжная септическая форма болезни, при которой деструкция тканей возникает на склерозированных клапанах. Здоровые затронуты редко.
• Фиброзный – не часто встречающийся вид эндокардита инфекционного происхождения, имеет продуктивное воспаление, деформацию клапана и приводит к пороку сердца.

По наличию осложнений септический эндокардит делят на 2 формы:

• Изолированная (не осложненная) – воспалительный процесс протекает на 1 участке.
• Осложненная – инфекционные агенты распространяются за пределы сердца, затрагивают соседние с пораженным клапаны, головной мозг.

Этиология

Подострое инфекционное воспаление эндокарда часто вызывают зеленящие стрептококки, острое – золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus). Реже к болезни приводят такие бактерии:

• энтерококк – становится патогенным под влиянием факторов риска, вызывает бактериальный эндокардит в 10-15% случаев;
• пневмококк – поражает эндокард у детей, которые не получили полноценное лечение менингита, пневмонии;
• бактерии группы НАСЕК (гемофильная палочка, кингелла) – плохо поддаются диагностике, поражают эндокард в 3-7% случаев;
• коксиелла – инфекцию передают больные животные, вызывают симптомы пневмонии, поражают печень, редко затрагивают эндокард;
• шигелла, сальмонелла – приводят к воспалению сердца с вероятностью 5-14%.

Инфекционное воспаление, кроме бактериальной флоры, вызывают грибы и вирусы:

• кандида;
• герпесвирус;
• цитомегаловирус.

Патогенез инфекционного эндокардита

Болезнь развивается на участках поврежденных тканей оболочки сердца. В этой зоне формируется сгусток крови из тромбоцитов, который после заражают бактерии. Появляется вегетация из фибрина, лейкоцитов, патогенных организмов. Реже бактерии повреждают клапаны напрямую – так в эндокарде возникают абсцессы и другие дефекты. При появлении вегетаций развиваются такие механизмы патологии:

• При постоянном поступлении возбудителя в кровоток возникают интоксикация и анемия.
• По мере увеличения вегетаций нарушается работа клапанов и изменяются соседние ткани.
• Части вегетаций расходятся с кровью по организму, закупоривают просвет сосуда, формируют гнойный очаг.
• В крови появляются комплексы из антигенов и иммуноглобулинов, которые вызывают осложнения: артрит, нефрит, воспаление миокарда.

Провоцирующие факторы

Подострая форма эндокардита часто развивается на фоне таких патологий:

• врожденный или приобретенный порок сердца (пролапс митрального клапана, дефект перегородки);
• ревматическое поражение клапанов.

Риск появления бактериального эндокардита повышается под влиянием таких факторов:

• частый гемодиализ (очищение крови);
• иммунодефицит (у лиц с положительным ВИЧ-статусом, наркоманов);
• механические и биологические протезы клапанов;
• сифилис;
• кардиостимуляторы, венозные катетеры;
• хронические инфекционные очаги;
• обструктивная кардиомиопатия;
• имплантация протеза сосуда;
• операции на сердце.

Симптомы эндокардита

Клиническая картина болезни зависит от возбудителя, возраста больного, вида патологии.

У грудных детей эндокардит часто протекает в хронической форме и связан с пороками сердца.

Если патология развивается на здоровом сердце, у нее быстрое и внезапное начало. Главные симптомы первичного эндокардита:

• лихорадка (у детей температура поднимается до 40 градусов, у взрослых – до 39);
• интоксикация (рвота, тошнота, слабость, разбитость).

Вторичная патология развивается медленно, ведущим в клинической картине является общеинфекционный синдром:

• постепенно растущая температура (37-38 градусов);
• утомляемость;
• боли в мышцах;
• потеря работоспособности.

У 30% больных при высокой температуре появляется озноб, а при низкой – ночью усиливается потоотделение. У пожилых, детей и лиц с ВИЧ-статусом симптомы эндокардита часто стертые, основной признак болезни – лихорадка. Появляются боли в суставах, снижается масса тела.

Изменение внешнего вида

При хроническом течении эндокардита больной становится бледным на фоне анемии. Если поражена печень, кожа и слизистые приобретают желтый оттенок. Часто возникает сыпь, которая имеет такие особенности:

• пятна мелкие, красного цвета;
• при надавливании сыпь бледнеет;
• зуд и боль отсутствуют;
• локализуются высыпания на передней поверхности тела.

У детей часто снижается масса тела, замедляется физическое развитие. Другие симптомы болезни, по которым можно провести диагностику воспаления эндокарда самостоятельно:

• Узелки Ослера – круглые красные или пурпурные образования на стопах и ладонях, болезненные при прикосновении. Появляются в подострой стадии заболевания и при хроническом его течении, исчезают без лечения через несколько дней.
• Снижение подвижности суставов, отечность.
• Симптом Лукина-Либмана – высыпания с белой точкой по центру, локализуются на нижней конъюнктиве.
• Утолщение пальцев (форма барабанных палочек).
• Потемнение ногтевой пластины.
• Шелушение кожи, ломкость волос.
• Пятна Рота – кровоизлияния на сетчатке, которые имеют светлый центр. Симптом подострой формы патологии.
• Пятна Джейнуэя – располагаются на ладонях и стопах, выглядят как рельефные красные точки.
• Симптом щипка – при захвате кожи на конечности появляется мелкое кровоизлияние, которое говорит о повышенной хрупкости капилляров.

Поражение сердца

За 2-3 месяца с начала инфекционного процесса развивается патология эндокарда, перикарда и миокарда, возникает недостаточность по малому кругу кровообращения сердца и появляются такие признаки болезни:

• одышка в покое и при слабых нагрузках;
• кровохаркание;
• тяжелые аритмии;
• инфаркт миокарда;
• интенсивные сердечные боли;
• отеки;
• асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

Поражение других органов

У больных с подострой формой патологии увеличиваются печень и селезенка, возникают боли справа или слева под ребрами. При поражении других органов появляются такие симптомы:

• воспаление суставов;
• кровь в моче, боли в почках;
• гипертензия;
• кишечные кровотечения;
• расстройства пищеварения;
• головные боли, бессонница (затронута нервная система).

Диагностика

Врач собирает данные анамнеза и проводит осмотр пациента такими способами:

• Аускультация – прослушивание сердечных шумов. Изменения будут слышны при диагностике болезни на 2-3 месяце.
• Перкуссия – простукивание грудной клетки для определения границ пораженного органа.
• Визуальный осмотр – выявляются пятна Лукина-Либмана, Рота, Джейнуэя, изменения цвета кожи, слизистых, ногтей, общее истощение.

Диагноз ставят после проведения комплекса обследований. Лабораторная диагностика включает в себя такие анализы:

• Биохимия крови – выявляются повышенный уровень лейкоцитов и увеличенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Это основные маркеры воспаления.
• Анализ мочи – диагностика состояния почек: при их поражении видны частицы крови в материале.
• Кровь на бакпосев – определяется тип возбудителя инфекции для подбора схемы лечения. В 30% случаев он не выявляется. Забор материала для диагностики проводят 3 раза через каждые полчаса на пике лихорадки. У больных с подострым течением патологии интервал увеличивают, но анализ делают в течение суток.
• Исследование ревматоидного фактора – обнаруживается аутоиммунная реакция после инфицирования стрептококком.

Инструментальную диагностику проводят такими способами:

• ЭхоКГ (эхокардиограмма) – выявляет вегетации сердца диаметром более 5 мм, абсцессы.
• МРТ сердца (магнитно-резонансная томография) – проводится для детального изучения эндокарда и соседних тканей, изменений структуры, выявления осложнений на сосуды, суставы.
• Бронхоскопия – выполняется при подозрении на воспаление легких.

Обязательна дифференциальная диагностика для отделения бактериального эндокардита от ревматического. Для этого обращают внимание на такие признаки, свойственные инфекционной патологии:

• наличие вегетаций на снимке МРТ или ЭхоКГ;
• жалобы на обильное потоотделение;
• анемия (по результатам анализа крови);
• одинаковые микробы в повторных посевах.

Лечение инфекционного эндокардита

Больного кладут в стационар, терапию проводят с учетом таких правил:

• Воздействие на бактериальную флору осуществляется 4-8 недель бактерицидными препаратами.
• Антибиотики вводят через капельницу.
• При иммунных нарушениях используют кортикостероиды, антикоагулянты (запрещены при грибковом эндокардите).
• Симптоматическое лечение проводят препаратами для перорального приема.
• При отсутствии результата от лекарственных средств, в течение 4-х недель делают операцию.
• Для профилактики осложнений назначают диету, ограничивают нагрузки, стрессы.

Медикаментозная терапия

Лечение основано на инъекциях антибиотиков.

Если врач правильно подобрал препарат, на 2-3 день больной почувствует эффект.

В зависимости от типа бактериальной флоры в течение месяца применяют такие средства:

• Стрептококки – пенициллины (Бензилпенициллин) и аминогликозиды (Гентамицин).
• Стафилококки, энтерококки – пенициллины узкого спектра действия (Ампициллин, у детей – Амоксициллин), аминогликозиды (Гентамицин). Препаратом выбора является Ванкомицин (группа гликопептидов) одиночно. Детям с аллергией на пенициллины назначают макролиды (Азитромицин).
• Пневмококки – цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон) и фторхинолоны (Левофлоксацин).
• Синегнойная палочка – цефалоспорины (Фортум, Цефтазидим).
• Грибковая флора – Амфотерицин В.

Для устранения осложнений и симптомов бакэндокардита назначают такие группы препаратов:

• Глюкокортикостероиды (Преднизолон) – снимают воспаление и иммунопатологические реакции, не рекомендованы детям.
• Антиагреганты (АСК-кардио) – препятствуют образованию сгустков крови.
• Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак) – снимают боль при полиартрите, нефрите, миокардите.

Работу сердца поддерживают такими лекарствами:

• Адреноблокаторы (Конкор, Бипрол) – ослабляют влияние стресса, замедляют пульс, угнетают сердечную проводимость.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Каптоприл, Ирумед) – снижают давление.
• Диуретики (Гипотиазид) – расслабляют стенки сосудов.
• Сердечные гликозиды (Коргликард) – усиливают работоспособность миокарда.

Хирургические методы

Операцию назначают при отсутствии эффекта от антибиотиков после 10 дней лечения или при таких состояниях:

• прогрессирующая сердечная недостаточность;
• сепсис;
• абсцесс (нагноение) сердца;
• массивные вегетации;
• бактериальный эндокардит у лиц с механическим клапанным аппаратом.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита проводят методом торакотомии (вскрывают грудную клетку), операция имеет 3 этапа:

1. После искусственной стимуляции кровообращения в теле пациента при помощи аппарата врач проводит механическую санацию сердца – удаляет вегетации.
2. Камеры обрабатывают антисептическими растворами. На недоступные участки воздействуют ультразвуком.
3. Поврежденные клапаны заменяют протезами (в 10-50% случаев). Часто эту процедуру выполняют в ходе отдельной операции. После проходят курс лечения Амфотерицином В.

Прогноз и осложнения

При ранней диагностике и грамотно построенной схеме лечения больной живет 5 лет в 50-90% случаев.

Без терапии острая форма болезни приводит к смерти за 1-1,5 месяца, подострая – за полгода .

Прогноз для разных ситуаций такой:

• При грамотном лечении антибиотиками летальность снижается до 24-30%.
• У пожилых людей из-за поздней диагностики и вялого течения бактериального эндокардита вероятность смерти выше 40%.
• При инфекционном поражении протезированного клапана погибает 50% пациентов.
• Эндокардит становится хроническим у 10-15% больных и обостряется под влиянием внешних факторов.
• Тяжелое течение и высокий риск осложнений имеет инфекционное воспаление, которое вызывают бактерии и грибки. Вирусный эндокардит лучше поддается лечению, имеет более благоприятный прогноз.
• У детей в 85% случаев инфекционное воспаление эндокарда формирует пороки клапанов.

Смерть больного наступает из-за таких осложнений:

• септический шок;
• ишемия тканей (нарушение кровообращения);
• синдром полиорганной недостаточности;
• эмболия головного мозга;
• острая сердечная недостаточность.

Другие тяжелые последствия воспаления эндокарда:

• тромбоэмболия;
• тромбоз;
• аневризма аорты;
• миокардит, перикардит (воспаление сердечной мышцы и наружной оболочки);
• гепатит, цирроз;
• инфаркт легких, почек, селезенки, миокарда;
• пороки клапанов сердца;
• поражение селезенки – спленомегалия (увеличение), абсцесс, разрыв;
• инсульт;
• гемиплегия;
• менингоэнцефалит;
• нефротический синдром.

Профилактика эндокардита

Пациенты из группы риска должны находиться под контролем врача. Для защиты от инфицирования сердца соблюдайте такие рекомендации:

• после инструментальных обследований, хирургических вмешательств, принимайте назначенные врачом антибиотики;
• проводите санацию очагов хронической инфекции раз в квартал или полгода;
• избегайте переохлаждения;
• полностью проходите курс лечения вирусных и бактериальных инфекций;
• избегайте высоких физических нагрузок, стрессов;
• ограничивайте употребление соли (до 5 г на сутки), жирной пищи.

Видео

Источники:

• Инфекционный эндокардит. Victor F. Huckell, MD, Clinical Professor of Medicine, University of British Columbia; Staff Cardiologist, Vancouver General Hospital