Цель эффективной антиэпилептической терапии заключается в полном контроле приступов при минимизации побочных явлений и поддержании достаточно высокого качества жизни пациента. По сути, лечение эпилепсии представляет собой балансирование между действенностью лекарства и возможными негативными последствиями.

Наука все еще находится в поиске идеального антиэпилептического препарата (АЭП). Сегодня в перечень средств, рекомендованных ВОЗ, входят 6 основных активных веществ, одно из которых – вальпроат натрия – считается «золотым» стандартом противоэпилептической терапии. Он был одобрен и рекомендован к применению еще в 1967 году, и с тех пор является одним из препаратов первого, а в некоторых случаях (о которых будет сказано ниже) – единственного выбора.

Общая информация о препарате

Данное вещество является производным вальпроевой кислоты (VPA), которая, взаимодействуя с основанием (гидроксидом натрия), образует твердое вещество (соль). Рассмотрим присущие ему свойства и формы, в которых он выпускается фармацевтической промышленностью.

Лекарственная группа, МНН, сфера применения

Средство относится к противосудорожным (антиконвульсантам) и представляет собой АЭП широкого спектра действия. МНН: вальпроат натрия. Он используется в:

• клинической эпилептологии (в терапии различных видов эпилепсии);
• психиатрии (для лечения острых депрессий, маниакально-депрессивного расстройства и др.)
• для профилактики мигрени.

Формы выпуска и цены на препарат, средние в России

Самым известным лекарством с таким действующим веществом является оригинальный препарат Депакин, производимый известной французской компанией Sanofi. Ниже в таблице представлены различные его формы, а также другие медикаменты, в состав которых входит натриевая соль вальпроевой кислоты.

Помимо традиционных, существуют пролонгированные формы, обеспечивающие более устойчивую плазменную концентрацию препарата, а также сиропы, для которых характерна быстрая абсорбция. Форма с приставкой Энтерик оказывает защитное влияние на ЖКТ. Отдельно следует сказать о препарате Депакин Хроносфера, выпускающемся в гранулах, специально для пациентов, испытывающих затруднение с приемом стандартных таблеток и капсул.

Состав

Помимо действующего вещества, которым является натрия 2-пропилвалерат, при создании вышеперечисленных препаратов используются такие вспомогательные вещества:

1. Наполнители (крахмал, микрокристаллическая целлюлоза, сахароза).
2. Связывающие (вода, раствор оксипропилметилцеллюлозы, поливинилпирролидон).
3. Разрыхляющие (сахароза, натрия крахмалгликолят, сахароза).
4. Антифрикционные (тальк, магния стеарат, этилцеллюлоза).
5. Корригенты (титана двуокись, ванилин, полиэтиленоксид, глицерин, очищенная вода, искусственные вкусовые добавки, кислота хлористоводородная, карбонат кальция, моногидрат лимонной кислоты).

Они придают медикаментам стабильность хранения, механическую прочность и обеспечивают эффективное попадание препарата в кровь. В зависимости от формы выпуска в состав лекарственного средства входят различные комбинации этих веществ, поэтому перед началом терапии важно ознакомиться с инструкцией, чтобы избежать возможной реакции гиперчувствительности.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Оказывает противосудорожное, нормотимическое, центральное миорелаксирующее и седативное действие. Обладает также антиаритмической активностью.

Механизм действия еще не до конца изучен, но предполагается, что он связан с деятельностью ГАМКергической системы. Эта совокупность взаимосвязанных тормозных нейронов секретирует гамма-аминомасляную кислоту. Вальпроат увеличивает ее уровень в головном мозге, препятствуя пре- и постсинаптическим разрядам и предотвращая распространение судорожной активности. Помимо этого препарат напрямую влияет на свойства натриевых каналов и активность мембран.

Механизм действия вальпроата натрия

Легко всасывается, при этом в кровоток попадает 100% лекарственного вещества (75%, если речь идет о пролонгированных формах). Максимальная концентрация в плазме достигается через 2 часа после приема. До 50% препарата распадается в печени, вторая половина – путем бета-окисления в митохондриях. Период полувыведения составляет 8-20 часов. Экскретируется через почки преимущественно в виде метаболитов.

Не активирует энзимы печени, но блокирует синтез энзимов монооксигеназ группы цитохром Р450, что способствует увеличению концентрации других АЭП. Важно учитывать это при проведении комплексной терапии АЭП.

Показания и противопоказания

Препарат эффективен при всех видах судорожных приступов, что доказано экспериментальными исследованиями (моделированием максимального электрошока, пентилентетразоловым тестом и аудиогенным киндлингом). Таким образом, он показан при:

• генерализованных тонико-клонических припадках;
• абсансах;
• миоклонических судорогах;
• парциальных припадках;
• необходимости профилактики мигрени;
• эпилептическом статусе (благодаря тому, что не вызывает настолько сильного угнетения сознания и жизненно важных функций организма, как другие АЭП);
• фебрильных судорогах и нервном тике у детей;
• депрессии, биполярных, панических и посттравматических расстройствах.

Данный медикамент является препаратом преимущественного выбора при детской, юношеской миоклонической и фотогенной первично генерализованной эпилепсии, а также эпилептической афазии Ландау-Клеффнера. Остальные АЭП в этих ситуациях противопоказаны, так как могут усиливать приступы и усугублять нарушения психики и сознания.

Пациентам, не достигшим 3-летнего возраста, препарат назначается в качестве монотерапии в связи с риском гепатотоксичности.

Запрещен к применению у беременных (особенно в первом триместре во время закладки органов и систем у плода) в силу высокой тератогенности.

Женщинам репродуктивного возраста следует использовать контрацептивы в период терапии этим лекарственным средством. Для этой категории пациентов оптимальным является назначение других АЭП, а при невозможности других видов лечения – тщательное взвешивание соотношения польза-вред. Пациентки должны быть проинформированы о возможных негативных последствиях приема для ребенка:

• риск врожденных пороков, задержки речевого и психического развития, спектр аутических расстройств;
• синдром дефицита внимания и гиперактивности;
• геморрагический синдром, гипогликемия, гипотиреоз, синдром отмены в неонатальном периоде.

Вальпроат проникает в грудное молоко из плазмы крови, поэтому решение о приеме лекарства во время лактации принимается на основе оценки всех рисков и соотношения пользы грудного вскармливания для новорожденного и необходимости приема препарата для женщины.

В случае, если перейти на альтернативные методы лечения во время беременности не представляется возможным, необходимо принимать наименьшую эффективную дозу и начать пренатальный мониторинг за состоянием плода.

Кроме беременности, противопоказаниями к приему медикамента являются:

• тяжелые нарушения работы печени (гепатиты, порфирия) и поджелудочной железы;
• склонность к подкожным кровоизлияниям;
• митохондриальные расстройства с мутациями в ядерном гене.

Инструкция по применению

Во время терапии вальпроатом натрия, необходимо тщательно соблюдать инструкцию по применению. Особенности приема препарата зависят от выбранной лекарственной формы и возраста пациента:

1. Стартовая доза составляет 10 мг на кг веса в сутки. Это минимальная эффективная дозировка, при которой уже могут наблюдаться уменьшение числа приступов.
2. Поддерживающая доза достигается уже на 5-10 день и равна 20-30 мг на кг веса в сутки.
3. Для детей теоретически возможно некоторое увеличение дозировки (35 мг на кг в сутки) за счет более высокой активности ферментов печени, однако решение об увеличении дозы принимается исключительно врачом на основе мониторинга концентрации препарата в крови пациента.
4. Детям до 6 лет не рекомендуется принимать медикамент в форме таблеток из-за риска аспирации. Для этой возрастной категории выпускаются капли, сироп и гранулы. Не следует насыпать гранулы в детскую бутылочку, так как они могут закупорить отверстие соски. Сироп и капли можно смешивать с любыми напитками (молоком, соком и т.п.) или добавлять в пищу.
5. Таблетки и капсулы принимаются непосредственно перед едой или сразу после и запиваются половиной стакана воды.
6. При парентеральном введении для оказания неотложной помощи препарат вводится струйно по 400-800 мг или капельно из расчета 25 мг на кг в течение 24, 36, 48 часов. При переходе на инъекционное введение после перорального первую дозу вводят через 4-6 часов после последнего приема медикамента внутрь в дозировке 0,5-1 мгкгч.

Возможные побочные действия и передозировка

Вальпроат имеет довольно благоприятный профиль переносимости по сравнению с прочими АЭП. Его побочные действия хорошо изучены. К ним относятся:

• воспаление поджелудочной железы;
• печеночная недостаточность;
• расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, изжога);
• значительная прибавка в весе;
• расстройства менструального цикла;
• тремор;
• изменения психического состояния;
• алопеция;
• тромбоцитопения;
• снижение памяти и умственной работоспособности;
• индивидуальная непереносимость.

Известно, что длительный прием АЭП может вызывать аггравацию (усиление) приступов. Риск аггравации при терапии вальпроатом сравнительно низкий.

В случае передозировки или непереносимости препарата (у детей может выражаться апатией, рвотой, учащением приступов, сонливостью, потерей аппетита) следует отменить препарат, принять активированный уголь перорально и обратиться к врачу, который может порекомендовать промывание желудка, форсированный диурез, гемодиализ, парентеральную инфузию L-карнитина.

Аналоги

Хотя в некоторых уже упомянутых случаях терапия вальпроатом является предпочтительной и даже иногда единственно возможной, существуют ситуации, также рассмотренные выше, когда этот медикамент необходимо заменить аналогом. К таким альтернативным препаратам относятся:

1. Карбамазепин. При острой необходимости возможно его применение в первом триместре беременности в малых дозах.
2. Габапентин. Обладает меньшей гепатотоксичностью, чем вальпроат. Однако не рекомендуется к применению в возрасте до 3 лет.
3. Фенитоин. Оказывает антиконвульсивное действие без снотворного эффекта. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние и личностные свойства пациента.
4. Фенобарбитал. Обладает выраженным успокаивающим действием, оказывает снотворный эффект. Запрещен при беременности и лактации.
5. Ламотриджин. Применяется при неэффективности других антиконвульсантов. При совместном приеме с вальпроатами усиливаются его побочные эффекты, самый частый из которых – кожные реакции.

Отзывы врачей и пациентов

В силу своей распространенности и длительной (более полувека) истории использования в клинической практике препарат успел стать широко известным как среди врачей, так и пациентов. Они отмечают эффективность этого средства, впрочем, не забывая и о побочных действиях:

Федченко А., психиатр, стаж 9 лет: «Препарат очень действенный, может использоваться при различных состояниях, хорош в комбинациях с другими лекарствами. Но все мои пациенты жалуются на сильное выпадение волос после длительного приема. Все-таки вальпроат довольно токсичен».

Дроздова А., детский невролог, стаж 8 лет: «При судорогах и эпилепсиях у детей в первую очередь назначаю его. Очень эффективен, удобно применять, есть в форме сладкого сиропа, который дети соглашаются пить с удовольствием. Из минусов могу отметить расстройства желудка и аллергические реакции, которые не всегда, но возникают, особенно у детей до года в силу незрелости их систем».

Светлана Б.: «У дочери в младенчестве были судороги и плохая электроэнцефалограмма. Врач прописал Депакин в сиропе. Принимали его три года, после отмены уже прошло полтора, судороги, слава Богу, ребенка больше не мучают. Единственное, что во время приема дочь была немного вялой, заторможенной, но это незначительный нюанс, на мой взгляд».

Вальпроат натрия представляет собой одно из самых известных антиэпилептических средств. Этому способствует его высокая эффективность, широкий спектр показаний, разнообразие форм выпуска, возможность использования в педиатрии, низкий риск аггравации. Основным недостатками являются гепатотоксичность и запрет на использование во время беременности и лактации.