Инсульт (мозговой удар, апоплексия) входит в число 10 самых распространенных причин детской смерти. Обязательное условие для раннего терапевтического вмешательства – быстрая точная диагностика. Инсульт у детей встречается относительно часто.

Этиопатогенез детского инсульта значительно отличается от взрослых. Наиболее распространенные причины инсульта у детей – кардиоэмболия и гематологические заболевания.

У подростков и молодежи важную роль играют приобретенные факторы. Один из них – курение, поскольку у курильщиков повышается риск мозгового удара. Второй фактор – использование оральных контрацептивов. Сами по себе они не опасны, но в сочетании с курением и не выявленной генетической предрасположенностью могут спровоцировать апоплексию.

Причины и факторы риска

По статистическим данным, частота ишемических инсультов составляет 3-13/100000 жителей в год. Это примерно в 4 раза выше, чем частота геморрагических мозговых ударов. Чаще страдают мужчины (60% случаев).

Спектр причин возникновения церебральных апоплексий у детей и взрослых существенно различается. В то время, как у взрослых большинство инсультов вызывается атеросклерозом крупных и средних артерий, атеротромботическая этиология в детском возрасте исключительная. Наиболее частые детские причины:

• кардиоэмболия (на основании врожденных или приобретенных пороков сердца);
• гематологические заболевания (гиперкоагуляционные состояния, гематологические злокачественные новообразования).

Группы риска

Наиболее рискованная группа в отношении развития инсульта – новорожденные дети. У них заболеваемость в 5 раз выше, чем в других педиатрических группах. Чаще встречается заболевание у мальчиков и в афро-американских этнических группах.

Риски ишемии:

• болезни сердца;
• сосудистые аномалии;
• васкулопатия (болезнь Моя-моя, фибромышечная дисплазия);
• васкулит (воспаления, аутоиммунные заболевания);
• диссекция (особенно внутричерепных сосудов);
• коагулопатия;
• тромбофлебит;
• генетическая предрасположенность.

Риски геморрагии:

• сосудистые аномалии: артериовенозные мальформации, артериовенозные свищи, ангиомы (кавернозные, венозные), аневризмы, ангиодисплазия и др;
• тромбоцитопения и/или тромбоцитопатия: ИТП (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), TTП (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), тромбоцитопения после химиотерапии;
• коагулопатия: дефицит витамина К, коагулопатия при печеночной недостаточности, врожденная коагулопатия, ДВС-синдром (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия) и др;
• онкологические заболевания — геморрагические мозговые удары чаще всего вызываются кровотечением из злокачественных опухолей головного мозга или метастазов в мозг.

Перинатальный и педиатрический инсульт

Перинатальные апоплексии возникают с 28-й недели беременности до 7-го дня жизни, в 80% случаев являются ишемическими. Проявляются, преимущественно, очаговыми моторными эпилептическими приступами с прилежащим поражением одной из конечностей. Также появляется раздражительность или вялость, апноэ, гипотония, тремор. Иногда состояния проявляются позже в виде задержки психомоторного развития, включая речевые, когнитивные нарушения, часто – эпилептических приступов.

Начиная с младенческого возраста, детские клинические симптомы могут быть схожи с признаками, наблюдаемыми у взрослых. Но обычно они менее выражены, что может привести к задержке постановки диагноза более чем на 24 часа. Это негативно влияет на успешность лечения и прогноз.

Клиника и симптомы

Частичная или полная потеря функций при инсульте может проявляться в ряде областей: двигательной, чувствительной и др.

Симптомы ишемического инсульта

При ишемическом инсульте у ребенка типичный симптом – двигательный дефицит в виде периферического пареза или плегии на одной или нескольких конечностях, сбой в области черепных нервов (затылочного или лицевого). Это может (не обязательно) вызвать потерю чувствительности или гиперестезию в данном месте.

Доминирующий признак – головокружение, сопровождающееся рвотой, нарушениями зрения (от нарушения поля зрения, диплопии до полного амавроза).

Сложными с точки зрения диагностики бывают нарушения символических функций:

• различные формы афазии;
• спутанность сознания;
• нарушение памяти.

В тяжелых случаях частью клинической картины являются различные степени нарушения сознания (вплоть до глубокой бессознательности) и генерализованные судороги.

Как проявляется геморрагия

Клинические признаки зависят от места и степени кровотечения. Наиболее частое проявление кровоизлияния в мозг – внезапная головная боль (часто с вегетативным сопровождением), очаговая неврологическая симптоматика. При кровоизлиянии в полушария мозга возникают:

• эпилептические приступы;
• центральный гемипарез или гемиплегия;
• гемигипестезия;
• гемиастезия;
• гемианопсия.

Кровотечение в задней черепной ямке проявляется мозжечковой и стволовой симптоматикой. Кровоизлияние в мозг часто (в отличие от ишемических инсультов) вначале проявляется синдромом внутричерепной гипертензии с нарушением сознания различной степени, включая кому.

Это интересно

Мозг ребенка удивителен способностью справляться с нарушениями мозговой ткани. В результате многолетнего исследования группы детей с инсультом в анамнезе в разных возрастных группах, было выявлено, что у большинства остался минимальный неврологический дефицит. Это огромная разница по сравнению со взрослыми пациентами.

Пластичность мозговой ткани – это способность неповрежденной ткани взять на себя и заменить функцию области, перенесшей расстройство. Но это свойство сильно зависит от стимулов; речь идет о способности изучать новые вещи. Реабилитация – это метод поддержки этих естественных процессов в мозговой ткани.

Диагностика

Диагностические процедуры включают:

• тщательный анамнез;
• клиническое обследование;
• лабораторный скрининг;
• методы визуализации (УЗ головного мозга, КТ, МРТ, МР-ангиография, МР-венография, МР-диффузия, DS-ангиография).

При подозрении на инсульт эти тесты выполняются срочно. УЗИ головного мозга через большой родничок проводится, преимущественно, у недоношенных новорожденных, где основное преимущество метода – возможность обследования в инкубаторе. Недостаток – низкая чувствительность, особенно при обнаружении ишемических изменений (обнаруживаются только тяжелые формы перивентрикулярной лейкомаляции).

КТ головного мозга – метод 1-й линии для выявления кровотечений. Недостаток – лучевая нагрузка, преимущество – краткая продолжительность процедуры (10-15 минут).

Церебральную артерию можно визуализировать с помощью КТ-ангиографии.

МРТ головного мозга – это наиболее чувствительный метод диагностики ишемического инсульта в детском возрасте (обладает более высокой чувствительностью по сравнению с КТ, с нулевой радиационной нагрузкой). Еще одно преимущество – возможность выполнения МР-ангиографии или МР-венографии. Недостаток – длительная продолжительность обследования по сравнению с КТ.

DS-ангиография в некоторых случаях используется для детальной диагностики сосудистых аномалий, в частности, внутримозговой гематомы, аневризмы (субарахноидальное кровоизлияние).

Первая помощь ребенку

Каждый ребенок, с подозрением на инсульт, срочно транспортируется в отделение неотложной помощи с наличием хорошей лабораторной и исследовательской базы. Мониторинг жизненно важных функций, в т.ч. динамики сознания по шкале Глазго (Glasgow coma scale – GCS), в процессе немедленного обследования для выявления внезапных изменений – это предпосылка для своевременного реагирования и ранних терапевтических действий.

Необходимое условие для поддержания потребности ЦНС в кислороде и энергии – это стабилизация основных функций путем обеспечения:

• оксигенации;
• гидратации;
• уровня основных ионов и глюкозы в сыворотке;
• стабилизации кислотно-щелочного баланса;
• нормотермии.

Другая меря – симптоматическое лечение судорог (противосудорожные средства), рвоты, гиперпирексии или других проблем.

Лечение заболевания

Лечение ишемического инсульта у детей основано на опыте лечения взрослых пациентов. Длительное использование антиагрегационной и антикоагулянтной терапии показывает их безопасность, но эффективность и преимущества точно не определены.

Рекомендуемая доза антиагрегационной терапии (Анопирин) – 1-3 мг/кг/сутки.

Антикоагулянтная терапия (низкомолекулярные гепарины – НМГ) рекомендуется детям с риском развития кардиоэмболии (с врожденными и приобретенными пороками сердца), гиперкоагулянтных состояний, диссекции артерий.

Рекомендуемая эффективная и безопасная доза НМГ:

• 1 мг/кг (100 МЕ/кг) за 12 часов подкожно – у детей от 1 года;
• 1,5 мг/кг (150 МЕ/кг) за 12 часов – у новорожденных.

Для мониторинга эффективности лечения НМГ необходимо изучить фактор анти-Ха (целевой показатель для детей составляет 0,5-1 МЕ/мл).

Тромболитическая терапия рассматривается индивидуально, она ограничена отсутствием опыта применения у детей и тем фактом, что среднее время от рождения до постановки диагноза инсульта у детей часто превышает 24 часа.

При геморрагических инсультах консервативная терапия направлена на предотвращение развития вторичных ишемических изменений вокруг геморрагического отложения. Это обеспечивается поддержкой надлежащей оксигенации и перфузии головного мозга. В случае периферического отека мозга, приводящего к внутричерепной гипертонии, показана антидеменционная терапия (Маннитол).

В некоторых случаях выполняются нейрохирургические вмешательства (наблюдаются подкорковые гематомы, мозжечковое кровотечение).

Последствия

Не менее 60% детей после инсульта имеют устойчивый неврологический дефицит (Инсульт у детей и подростков: формирование педиатрического регистра):

• 57% – задержка психомоторного развития;
• 3% – смерть.

В 40% случаев присутствует минимальный неврологический дефицит или его отсутствие. Самая рискованная группа – это новорожденные дети с недостаточно быстро поставленным диагнозом.

Профилактика

Обязательное условие профилактики – определение предрасполагающих факторов риска и возможностей влияния на них:

1. При гипертонии проводится последовательное антигипертензивное лечение.
2. В случае дислипопротеинемии назначаются диетические меры и антипидемические препараты.
3. При диабете рекомендуется компенсация заболевания.
4. У пациентов с почечной недостаточностью важна правильная установка диализной программы и применение гипотензивных средств.
5. При подтвержденных тромбофильных состояниях желательно проконсультироваться с гематологом, учитывая необходимость антиагрегационной и антикоагулянтной терапии.
6. В случае диагностированных сосудистых аномалий нейрохирург принимает решение о необходимости и времени хирургического вмешательства.
7. При кардиоэмболии профилактические меры предусматривают решение проблемы с сердечными дефектами или стабилизацию дизритмии.

Лечение метаболических и гематологических пороков развития, способных вызвать детский и подростковый инсульт, – это основные профилактические меры. Уход за пациентами с риском мозгового удара часто бывает сложным и междисциплинарным.