Хронический остеомиелит – это воспаление костного мозга, которое сопровождается постепенным разрушением костной ткани, повышенным риском переломов, постоянными болями в поражённых областях. Для хронического остеомиелита характерно длительное течение с чередованием периодов ремиссии и обострения. Выявляется это заболевание у пациентов любого пола и возраста, даже у детей.

Воспалительный процесс при остеомиелите поражает все элементы костной ткани – надкостницу, костный мозг, губчатое вещество и сопровождается образованием гноя и некрозом пораженных участков. Остеомиелит может захватывать любые костные структуры, но чаще поражает длинные трубчатые кости, поэтому в общей структуре заболевания отмечается преобладание больных с заболеваниями нижних конечностей.

Причины и области поражения

Хронический остеомиелит (код по МКБ-10 –86.4) всегда имеет бактериальную природу. Ведущим возбудителем являться золотистый стафилококк и прочие гноеродные бактерии (пневмококки, стрептококки). Инфекция проникает в кости несколькими основными путями:

• посттравматический – при травмах и проникающих ранениях, когда повреждается костная ткань;
• гематогенный – при наличии в организме постоянных очагов инфекции и попадании возбудителя в кровь;
• при некоторых специфических заболеваниях – туберкулёзе или сифилисе;
• возможно распространение инфекции из мягких тканей, находящихся рядом с костью (флегмон, абсцессов, гнойных ран).

Среди дополнительных факторов риска, утяжеляющих течение заболевания – сниженный иммунитет, приём иммуносупрессивных препаратов, гормональные нарушения, сахарный диабет, наличие хронических заболеваний, частые травмы и операции в анамнезе пациента.

Заголовок блокаПереходу острой формы заболевания в хроническую способствуют отсутствие своевременного лечения, неправильная или не доведенная до конца антибиотикотерапия, недостаточное дренирование гнойного очага в кости или ошибки при проведении хирургического вмешательства.

Болезнь может поразить практически любую кость. Встречается хронический остеомиелит челюсти, костей нижних и верхних конечностей, позвонков, рёбер, тазовых костей. Воспаление челюсти чаще всего вызвано наличием кариозных зубов, которые длительно остаются без лечения. Этот вид остеомиелита называют одонтогенным, так как его развитие связано с гнойным поражением тканей пародонта, зуба и близлежащих костных структур.

Симптомы

Основные признаки остеомиелита – это боли и нарушение подвижности поражённых областей. Их выраженность зависит от стадии и формы болезни, вида возбудителя. На ранних этапах заболевания признаки остаются неспецифическими, и пациент не всегда может заподозрить у себя развитие болезни.

Во время активизации воспалительного процесса отмечается общее ухудшение состояния – резко повышается температура (до 40°), возникает сильная слабость, пациент теряет аппетит, испытывает тошноту и рвоту, которая не приносит облегчения. Процесс сопровождается сильными головными болями, вялостью, апатичностью, лихорадкой, ознобом.

На более поздних стадиях начинается формирование секвестров – некротизированных участков костной ткани, которые отделяются от кости. Секвестры вызывают появление свищей на коже, через которые выделяется гной и омертвевшие участки костной ткани. Они выглядят как белёсые твёрдые образования небольших размеров. Свищи могут заживать, затем образовываться новые, и таким образом, существовать длительное время.

После образования свищей и отхождения секвестров наступает облегчение. При хроническом течении болезни появление и заживление свищей происходит с разной периодичностью. На фоне отторжения секвестров активизируются регенеративные процессы. В периоды ремиссии исчезают боли и отеки, нормализуется температура тела, общее состояние пациента улучшается. Но при пальпации пораженных участков кости отмечается ее утолщение и инфильтрация окружающих мягких тканей.

Хронический остеомиелит челюсти считается отдельным заболеванием, которое провоцируется стоматологическими патологиями. Он тоже отличается затяжным течением, с чередованием обострений и периодов ремиссии. В острой фазе проявляются симптомы интоксикации, с повышением температуры, ознобом, повышенным потоотделением, слабостью, головными и зубными болями, увеличением подчелюстных лимфатических узлов. На этом фоне образуются свищи с выделением гнойных масс, происходит отторжение секвестров.

В этом случае требуется удаление больных зубов, санация полости рта. При необходимости приходится удалять часть кости, с последующей пластикой костных структур. Хронические формы деструктивного остеомиелита могут приводить к патологическим переломам челюсти. Остеомиелит челюсти опасен своими осложнениями. При восходящем распространении инфекция может проникнуть в головной мозг, что грозит развитием абсцесса или менингита. При проникновении возбудителей в кровь, велика вероятность заражения крови (сепсиса) и летального исхода.

Стадии остеомиелита

Болезнь протекает в несколько стадий, сопровождающихся последовательной сменой отёка и инфильтрации костей (признаков воспаления), образованием секвестров и свищей, после чего наступает облегчение, заживление свищевых отверстий. Процесс может быть хроническим изначально, в силу особенностей микрофлоры, а может стать хроническим при неправильном лечении острого остеомиелита.

Таким образом, основными стадиями остеомиелита специалисты признают острую, подострую и хроническую форму. Острые проявления заболевания при отсутствии лечения переходят в хроническую форму примерно через месяц, но далеко не у всех пациентов. Вероятность развития хронического процесса во многом зависит от индивидуальных особенностей кровоснабжения костных тканей, состояния иммунитета, системы кровообращения. Чаще всего хронизация процесса происходит у истощенных, ослабленных пациентов, или больных, страдающих от тяжелых соматических заболеваний и обширных травм.

Подострая стадия перетекает в хроническую без выраженных клинических симптомов. Чаще всего этому процессу сопутствует уменьшение гнойного отделяемого, которое становится более густым и некоторое улучшение состояния, при котором температура тела уменьшается, но не возвращается к норме.

Хроническая стадия остеомиелита – самая длительная, может продолжаться от 6 недель до нескольких месяцев или даже лет.

Разновидности хронического остеомиелита

В зависимости от особенностей возбудителя и протекания заболевания выделяют несколько видов остеомиелита.

• Самый распространённый – это вторичный хронический остеомиелит, который развивается в результате неправильного лечения острого заболевания. Причиной хронизации воспалительного процесса могут стать неправильное применение препаратов, нарушение лечебного режима и диеты, физические нагрузки на поражённую область.
• Первичный хронический остеомиелит сразу начинается как хронический процесс. Наиболее распространённая его форма – внутрикостный абсцесс (абсцесс Броди) – это скопление гноя и омертвевших тканей в полости кости. Особенность течения в том, что иммунная система пациента достаточно быстро локализует процесс, абсцесс инкапсулируется и теряет сообщение с внешней средой. Симптоматика скудная, и проявляется в основном при обострении заболевания.
• Другой вид хронического остеомиелита костей, вызванного слабым возбудителем – это альбуминозное поражение. Возбудитель настолько слаб, что неспособен образовать гной, и воспалительная жидкость имеет характер, близкий к транссудату (отёку). При этом выражен отёк надкостницы и мягких тканей, сильно изменена форма поражённой конечности, но болезненности почти нет.
• Если возбудитель достаточно активен, возникает склерозирующий остеомиелит. Для него характерен постоянно идущий процесс разрушения костной ткани и нарушения её кровоснабжения. При этом часть кости замещается соединительной тканью, что приводит к снижению её прочности, риску спонтанных переломов.
• Самый трудный для лечения вариант – антибиотический остеомиелит. Его возбудитель – микрофлора, выработавшая чувствительность к определённому виду антибиотиков. Чаще всего причина подобной болезни – неправильная антибиотикотерапия при наличии очагов хронической инфекции. Оттуда возбудитель попадает в кости и распространяется там, не реагируя на проводимую терапию.
• Хронический гематогенный остеомиелит вызван постоянной циркуляцией возбудителя в крови. Причина подобного состояния – наличие хронического очага инфекции, из которого возбудитель постоянно поступает в кровь и оседает в костной ткани. Такой вид остеомиелита довольно трудно поддаётся лечению без устранения основного очага инфекции.

Диагностика

Диагностика хронического остеомиелита проводится в несколько этапов. Во время осмотра врач выявляет изменение формы конечности, наличие свищей и секвестров на коже, отёк, повышение местной температуры – этот признак в некоторых случаях позволяет предположить вероятный источник инфекции (например, кариозный зуб при остеомиелите челюсти).

Обязательное диагностическое обследование – рентгенография, которая выявляет очаги разрушения в костной ткани. Если полученных данных недостаточно, назначают КТ – эта процедура позволяет увидеть очаг поражения даже небольших размеров, расположенный на участке, недоступном для обнаружения с помощью простой рентгенографии.

Дополнительные обследования – УЗИ, бактериологический анализ, биохимический и бактериологический анализ крови – позволяют определить природу возбудителя, его чувствительность к антибиотикам, а также наличие инфекции в крови.

Лечение

Для лечения хронического остеомиелита необходимо применение антибиотиков. Только устранив возбудителя можно добиться остановки воспалительного процесса.

Медикаментозное лечение

Антибактериальные средства подбирают исходя из результатов анализа на чувствительность – антибиотикограммы. Чаще всего в процессе лечения используют такие препараты, как Фузидин, Гентамицин, Линкомицин.

Кроме антибиотиков используются противовоспалительные препараты (в основном гормональные, так как НПВС недостаточно эффективны), препараты кальция и фосфора, помогающие восстановлению костной ткани, средства, укрепляющие иммунитет и поддерживающие кроветворение.

На ранних стадиях воспалительного процесса хороший эффект дает введение иммуноглобулина или бактериального анатоксина. Для поддержания иммунитета назначают иммуномодулирующие средства и поливитаминные комплексы.

Операции

Зачастую оперативное вмешательство при остеомиелите является наиболее эффективным способом лечения.

Показания к проведению операции – это признаки разрушения костной ткани, появление спонтанных переломов, большая площадь поражения, наличие язв и полостей в костях, частые рецидивы с интенсивным болевым синдромом, интоксикацией организма, нарушением функций опорно-двигательного аппарата.

Противопоказаниями к проведению вмешательства служат тяжелая почечная недостаточность, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарный диабет, стойкие нарушения гемодинамики, интоксикационный психоз или пожилой возраст пациента.

Вмешательство может быть проведено разными путями, но оно всегда осуществляется в два этапа – на первом производят удаление поражённого участка, на втором – выполняют последующую пластику костной ткани.

Во время операции (секвестрэктомии), поражённый участок кости удаляется полностью, ликвидируются и санируются гнойные очаги в окружающих мягких тканях. Санация производится активным промыванием антибактериальными и антисептическими растворами через дренажную трубку или вакуумным методом. Эффективность процедуры должна быть подтверждена микробиологическими исследованиями и отсутствием возбудителя инфекции в пробах.

Затем с помощью пересадки костной ткани или искусственных материалов восстанавливается внешний вид, функциональность кости (полностью или частично). В настоящее время с этой целью применяют коллагеновые губки, пропитанные антибиотиками, различные клеевые композиции или биополимерные пломбы с антисептиками. Все вышеперечисленные материалы содержат в своем составе вещества, активизирующие регенерацию костных тканей.

После хирургического вмешательства пациенту в восстановительном периоде назначают антибиотики, проводят иммунотерапию, вливают электролитные растворы, белковые кровезаменители. В дальнейшем направляют на физиотерапевтическое лечение (электрофорез с лекарственными препаратами, ультразвуковую терапию), рекомендуют комплекс лечебной физкультуры для восстановления подвижности конечностей.

Остеомиелит у детей

Хронический остеомиелит у детей может вызвать гораздо более тяжёлые последствия, чем у взрослых – поднадкостничные абсцессы, искривления конечностей, нарушение развития костной ткани, поэтому своевременное оперативное лечение у ребёнка считается критически важным. После операции необходимо проведение полноценной антибактериальной терапии для предотвращения рецидивов.

Хроническая форма остеомиелита челюсти у детей встречается в период от 3-х до 12 лет, когда происходят процессы прорезывания и смены зубов. В этом случае инфекция проникает в костные ткани через разрушенные молочные моляры. Причиной бывает запоздалое обращение за медицинской помощью, так как дети боятся посещать стоматологический кабинет.

При обострении хронического процесса повышается температура, возникают сильные боли в области больного зуба, происходит выделение гноя, появляется неприятный запах изо рта. В челюсти, со стороны поражения появляется припухлость. Лечение заключается в удалении зуба, вычищении гнойных и некротических масс и санировании окружающих тканей.

Заголовок блокаЗаключение. Предотвратить развитие хронического остеомиелита поможет своевременное обращение за медицинской помощью, правильная терапия острой формы заболевания и выполнение всех рекомендаций лечащего врача.