Когда необходима операция при привычном вывихе плеча, а когда возможно простое лечение?

Привычный вывих плеча – состояние, при котором у пациента, перенесшего первичную травму, часто возникают повторные вывихи. При этом правильное анатомическое положение суставных сочленений нарушается даже вследствие небольшого физического усилия или обычного движения конечностью.

Повторный вывих довольно легко вправляется (иногда самопроизвольно), но зачастую сустав ставит на место сам пациент. Эта патология практически не поддается консервативному лечению, в большинстве случаев устранить ее можно лишь хирургической операцией. В МКБ-10 привычный вывих плеча проходит под кодом S 43.0.

Особенности патологии

Под привычным вывихом плеча в медицине подразумевают нестабильность сустава, которая сопровождается повторным нарушением анатомического положения головки плечевой кости по отношению к лопаточной впадине. Как правило, патология возникает на фоне перенесенной ранее травмы плечевого сустава. Подобное осложнение чаще встречается у мужчин, причем чаще диагностируется правосторонний вывих сустава. Двухстороннее поражение встречается редко.

Плечевой сустав обеспечивает широкий диапазон движений за счет шарового соединения сочленений. Благодаря этому мы можем поднимать руку, заводить ее за спину, поворачивать в разных направлениях и плоскостях. Но такая особенность одновременно является и недостатком, поскольку может стать причиной нестабильности сустава.

Подвижное сочленение плеча состоит из головки плечевой кости, ключицы и лопатки. Сустав защищен капсулой из соединительной ткани и окружен мышцами и связками, которые фиксируют головку плечевой кости в углублении лопатки. Такое анатомическое положение является нормой. Дополнительную прочность сочленению придают связочные волокна, идущие вдоль суставной сумки. Но связок в плечевом суставе недостаточно для обеспечения необходимой прочности, поэтому устойчивость сочленений к травматическим воздействиям разного рода, находится на невысоком уровне.

Причины привычного вывиха

Травматологи выделяю несколько основных причин патологии:

Тяжелая первичная травма

Чаще всего привычный вывих плечевого сустава является следствием перенесенной ранее травмы. Плечо может пострадать при падении с выставленными вперед или вытянутыми руками, сильном ударе или другой серьезной травме, ведущей к выпадению головки плечевой кости из лопаточной впадины, повреждению мышц, связок, разрыву суставной капсулы. Даже после своевременного и адекватного лечения первичный вывих в дальнейшем часто осложняется нестабильностью сустава.

Регулярные физические перегрузки

Причиной патологии могут стать чрезмерные нагрузки на плечевой сустав, связанные с профессиональной деятельностью. В группе риска находятся грузчики, строители, а также представители профессий, требующих длительных движений руками над головой. Такой вид движений ведет к стрессовым нагрузкам на сустав, провоцирует ослабление связок и сухожилий. По этой же причине в группу риска входят профессиональные спортсмены – пловцы, волейболисты, теннисисты и пр.

Врожденная слабость связочного аппарата

У определенной категории пациентов повторные вывихи случаются при отсутствии травмирующих факторов или профессиональных нагрузок. В этом случае нестабильность сустава является врожденной патологией, проявляющейся слабостью связок в плечевом суставе.

Погрешности при лечении первичного вывиха

Нестабильность сустава после травмы зачастую является следствием несвоевременного обращения к врачу и отсутствия иммобилизации сустава после первичной травмы. В некоторых случаях причиной патологии становится пренебрежение врачебными рекомендациями, например, пациент слишком рано снимает повязку и начинает нагружать плечо после травмы.

В этом случае причиной повторного вывиха может стать отведение плеча назад, поднятие тяжести или попытка подтянуться на перекладине. В дальнейшем, чем чаще повторяются подобные ситуации, тем легче возникает нестабильность сустава. Иногда даже во сне, во время неловкого движения, возникает повторный вывих.

Среди прочих факторов, способствующих развитию патологии, специалисты называют:

• индивидуальные особенности строения плечевого сустава (мелкая впадина в лопатке, гиперподвижность сочленения);
• наличие заднебоковых дефектов головки плечевой кости, сформировавшихся вследствие первичного перелома;
• повреждение суставной губы (волокнисто-хрящевого образования, препятствующего смещению головки плеча при интенсивных движениях);
• хронические болезни суставов, сопровождающиеся разрушением хрящевой и костной ткани (артриты, артрозы, остеомиелит).

Таким образом, нестабильность плечевого сустава может быть посттравматической или диспластической (при врожденных аномалиях развития или хронических заболеваниях).

Разновидности патологии

С учетом сроков появления повторный вывих может быть:

• свежим (в течение 3-х суток после получения первичной травмы);
• несвежим (с момента повреждения плеча прошел срок от 4 до 21 суток);
• застарелым (травма плеча была диагностирована более 3-х недель назад).

В зависимости от того, в каком направлении смещается головка плечевой кости, привычные вывихи подразделяют на следующие виды:

• Передний – самый распространенный тип вывиха, при котором головка плеча отходит вперед, по направлению к ключице или клювовидному отростку.
• Задний – редкая разновидность вывиха, сопровождающаяся отрывом головки плечевой кости от удерживающих ее сухожилий и связок с одновременным смещением вверх и в сторону спины. Такой тип травмы можно получить при падении на руку, вытянутую вперед.
• Нижний – эта разновидность вывиха сопровождается смещением головки плеча вниз, к ногам. При этом рука остается в поднятом положении, отведена от корпуса и согнута в локте, опустить ее вниз невозможно. Пострадавший вынужден держать руку над головой, придерживая ее здоровой конечностью. При пальпации головка плечевой кости определяется в области подмышечной впадины.

Характерные симптомы

При повторном вывихе возникает болевой синдром разной интенсивности, от незначительной болезненности, до резко выраженных болей. При этом отека мягких тканей практически не наблюдается. В отличие от первичной травмы все симптомы смазаны, выражены намного слабее. В момент смещения суставных структур ощущается щелчок и теряется возможность движения – человек не может отвести руку назад, поднять ее вверх, застегнуть пуговицы или выполнить прочие элементарные действия. При попытке пассивных движений чувствуется пружинящее сопротивление.

При повторном вывихе больное плечо опущено, мышцы напряжены, походка осторожная, скованная, пострадавший поддерживает здоровой рукой больную конечность, избегает резких движений. Часто человек с привычными вывихами приноравливается вправлять больное плечо самостоятельно и обращает к травматологу только в том случае, когда попытки вправления оканчиваются неудачей.

Вывих может произойти при незначительной нагрузке или резком движении, головка плечевой кости обычно смещается к грудной клетке и ее контуры просматриваются под кожей. С каждым повторным случаем выраженность болезненных ощущений уменьшается, так же как и диапазон движений поврежденной руки. Происходит это вследствие увеличения объема мышц плечевого пояса с поврежденной стороны. Если в момент повторной травмы происходит ущемление нервных пучков, возникает ощущение покалывания и онемения в больной руке, при пальпации пульс не прощупывается. Поэтому специалисты категорически не рекомендуют вправлять больной сустав самостоятельно – так можно повредить нервы и кровеносные сосуды, что грозит параличом конечности.

Последствия повторных вывихов

Хроническая нестабильность плечевого сустава – опасное состояние, которое в дальнейшем может привести к осложнениям. При повторных вывихах периодически травмируются мягкие ткани и мышцы, окружающие сустав. При частых рецидивах эти структуры не успевают восстановиться, в результате образуются грубые рубцы и участки несращения. Это усугубляет дисбаланс сустава и провоцирует новые случаи вывихов, которые в дальнейшем могут возникать при любом неловком движении и даже во время ночного сна. Патологический процесс становится хроническим.

Привычные вывихи могут осложняться ущемлением периферических нервов, которые расположены рядом с головкой плеча. В результате возникает сильный болевой синдром, онемение конечности. Частые рецидивы делают невозможным выполнение профессиональных обязанностей, связанных с нагрузкой на сустав.

На фоне постоянного травмирования поверхность суставной капсулы теряет эластичность, ее полость постепенно заполняет фиброзной тканью, нарастают атрофические изменения в структуре сустава, происходит постепенное разрушение хрящевой и костной ткани с последующим прогрессированием тяжелого артроза.

Если привычный вывих не лечить, развиваются необратимые дегенеративные изменения в суставе, которые ведут к развитию деформирующего остеоартроза, плечелопаточного периартрита. В запущенных случаях возникает «синдром соударения», который сопровождается постоянным болевым синдромом, усиливающимся по ночам. Боли изматывают пациента, лишают его покоя и сна, провоцируют снижение работоспособности и нервные срывы.

При появлении характерных симптомов повторного вывиха, рекомендуется обездвижить конечность, подвесив руку на повязку косыночного типа и как можно скорее обратиться к травматологу. Только специалист знает, как лечить привычный вывих плеча, чтобы в дальнейшем избежать повторных рецидивов.

Методы терапии

Лечение привычного вывиха плеча без операции

В большинстве случаев консервативная терапия при привычном вывихе плеча не дает результата. Однако с редкими рецидивами, возникающими 2-3 раза в год, можно справиться с помощью иммобилизации конечности, с последующим применением физиотерапевтических процедур, лечебного массажа и комплекса ЛФК (лечебной физкультуры).

Дополнительно пациенту на этапе лечения назначают мази с противовоспалительным и обезболивающим действием (Диклофенак, Долгит, Трамадол, Аркоксиа). При выраженном болевом синдроме, с сопутствующим поражением надлопаточного нерва, назначают блокады Дипроспаном, Кеналогом или делают в сустав инъекции Гидрокортизона. Иммобилизующую повязку необходимо носить не менее 3-х недель. При соблюдении всех врачебных рекомендаций, через 6-8 недель пациент может вернуться к привычной жизни.

Оперативное лечение

Существует более 200 разных методик хирургического лечения патологии. Их можно объединить в несколько больших групп:

1. вмешательства, направленные на укрепление капсулы плечевого сустава;
2. пластические процедуры, восстанавливающие функции мышц и сухожилий;
3. костно-пластические операции с применением трансплантата;
4. комбинированные методики, сочетающие в себе элементы различных вмешательств.

При устранении повторных вывихов плеча чаще всего прибегают к операции Банкарта, которую выполняют классическим (открытым) способом, либо более щадящим, артроскопическим методом.

Артроскопия сустава – современная методика, которая обеспечивает доступ к области поражения через два прокола, в которые водят хирургические манипуляторы и артроскоп, позволяющий хирургу визуально отслеживать свои действия на экране монитора. Этот вид вмешательства существенно снижает вероятность послеоперационных осложнений, сокращает период реабилитации. Процедура менее травматична для пациента, чем полостная операция, поэтому процесс восстановления происходит намного быстрее.

При застарелом вывихе использовать артроскоп нецелесообразно, в этом случае прибегают к малоинвазивной операции Турнера. Ее проводят открытым способом, но через небольшие разрезы, которые дают доступ к растянутой капсуле и позволяют ее ушить. Такое вмешательство сопряжено с риском осложнений из-за близости нервного пучка. Из преимуществ – минимальная травматичность, так как на коже делаются незначительные разрезы, которые быстро заживают с последующим формированием малозаметного шрама.

При отсутствии артроскопического оборудования прибегают к другим способам хирургического вмешательства. Все операции проводятся в плановом порядке в условиях стационара.

Реабилитация после операции

Продолжительность восстановительного периода во многом зависит от вида операции, объема вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний и возраста пациента.

После операции применяют иммобилизацию плечевого сустава – повязку нужно носить не менее месяца. При появлении болей назначают процедуру фонофореза с анальгином. Нижней частью руки разрешается двигать уже на 2-3 день после операции, но разработку плечевого сустава начинают только через 2-3 недели.

Врач должен контролировать процесс восстановления и степень нагрузки на плечевой сустав. Полную амплитуду движений разрешается совершать не ранее, чем через 6-8 недель после вмешательства. Полноценное восстановление сустава после хирургического вмешательства может растянуться на срок от 3-х до 8 месяцев.

Физиотерапия

Важной частью реабилитационного лечения являются физиотерапевтические процедуры. Их действие направлено на регенерацию тканей, устранение болезненных симптомов и ускорение процесса выздоровления. Пациенту назначают:

• импульсную магнитотерапию;
• сеансы диадинамотерапии;
• процедуру индуктотермии;
• парафиновые и озокеритовые аппликации;
• локальную криотерапию;
• УВЧ;
• амплипульстерапию.

Методы физиотерапевтического лечения позволяют снять боль, уменьшить отечность, улучшить кровообращение и обменные процессы в прооперированном суставе, активизировать иммунную системы и ускорить восстановление костных и хрящевых тканей.

Лечебная гимнастика

Процесс разработки сустава может быть болезненным. Поэтому на начальном этапе можно принимать обезболивающие средства. Все упражнения выполняются под контролем инструктора, который индивидуально определяет степень нагрузки для каждого пациента.

Курс лечебной физкультуры начинают с самых простых упражнений, направленных на ликвидацию спазма и атрофии мышц. Сначала разминают пальцы на больной руке, сжимают – разжимают кисть в кулак, затем постепенно переходят к восстановлению двигательной функции конечности и увеличению амплитуды движений. Правильно подобранный комплекс упражнений позволяет стабилизировать сустав, закрепить результат оперативного вмешательства, улучшить процессы кровообращения, укрепить связки и сухожилия, вернуть мышечный тонус.

В дальнейшем, после снятия повязки, начинают выполнять упражнения на отведение и приведение плеча, вращательные движения плечевым суставом. В процессе занятий нагрузку наращивают постепенно, под присмотром тренера – торопиться в этом случае не следует. На полную реабилитацию сустава и восстановление его функций в среднем уходит около года. В дальнейшем, пациенту разрешается во время занятий делать упражнения с использованием эспандера или различных утяжелителей.

Привычный вывих плеча – серьезная травма, которая требует грамотного подхода к лечению и терпения со стороны пациента. При выполнении всех врачебных рекомендаций прогноз у этого заболевания вполне благоприятный.