Под термином “ступор”, означающим в переводе с латинского “оглушенность” или “оцепенение”, подразумевается патологическое состояние, сопровождающееся умеренным нарушением сознания, снижением ориентации больного в окружающей обстановке и ослаблением его реакции на всевозможные внешние раздражения.

Выражение “впасть в ступор” является достаточно распространённым даже в быту, означая внезапно возникшую заторможенность, дезориентацию, угнетённость.

Если же говорить о чисто медицинском его значении, тогда следует учесть, что ступорозные состояния в реанимационной практике, связанные с соматическими заболеваниями, отличаются от тех, которые имеют место в психиатрии. Это качественно различные состояния, однако и те, и другие, вписываются в определение ступора, то есть в обоих случаях имеет место угнетение сознания со снижением ориентации и заторможенностью реакции больного на раздражители.

Ступор-сопор-кома в реанимационной практике

В реаниматологии ступор представляет собой одно из неотложных состояний с угнетением сознания, предшествующим сопору и коме.

Различия между ступорозным, сопорозным и коматозным состояниями проявляются в глубине нарушения сознания больного:

1. Ступор: отмечаются сонливость, нарушение ориентации в месте и времени. Состояние напоминает алкогольное опьянение, реакция на внешние раздражения снижена. Больной отвечает на вопросы медленно и вяло, нередко сразу же засыпая и впадая в ступор.
2. Сопор: больной без сознания, реагирует только на сильные раздражители (укол, окрик, встряхивание), отвечая целенаправленными действиями. Состояние напоминает глубокий сон.
3. Поверхностная кома: больной без сознания, отвечает на сильные болевые раздражители беспорядочными действиями.
4. Глубокая кома: больной без сознания, нет реакции ни на какие внешние раздражители.

Ступор, сопор или кома могут возникнуть по причине целого ряда заболеваний, таких как инфекции головного мозга и его оболочек, острые расстройства мозгового кровообращения, сахарный диабет, заболевания печени и почек, тяжёлые черепно-мозговые травмы, острые отравления, передозировка наркотиков, алкоголя, некоторых лекарственных препаратов и т.д.

Вследствие этого состояние ступор может встречаться в практике врачей различных специализаций: неврологов, инфекционистов, эндокринологов, врачей общего профиля и т.д.

Ступор в психиатрии

В отличие от вышеупомянутых, различные формы стопора, встречающиеся в психиатрии, возникают не в результате общего тяжёлого состояния больного, а являются следствием психопатологических процессов и заболеваний. Ступор в психиатрии рассматривается, как двигательное расстройство, заключающееся в угнетении моторной и речевой активности, без каких-либо попыток со стороны больного преодолеть данное состояние.

Причины, приводящие к возникновению подобного состояния, могут быть органическими (шизофрения, эпилепсия, острые психозы, интоксикации, поражения структур головного мозга) либо функциональными (стрессы, эмоциональные потрясения, депрессии, продолжительный страх, истерия, апатия и т.д.).

Однако конкретные биохимические и нейрофизиологические механизмы ступора до настоящего времени изучены недостаточно. Предполагается, что он может возникать на фоне дефицита гамма-аминомасляной кислоты в структурах головного мозга, при резком недостатке в организме дофамина и некоторых других процессах.

Двигательная заторможенность при ступоре может проявляться в различной степени – от умеренной ограниченности в движениях до полной неподвижности. Для ступора также характерен мутизм – частичное или полное отсутствие речевой активности.

Больной не делает попыток выйти из данного состояния, и какая-либо волевая направленность в его действиях отсутствует. Продолжительность ступора может составлять от нескольких минут или часов до многих месяцев.

Виды ступорозных состояний

Различных форм ступорозных двигательных расстройств, выделяемых в психиатрии, достаточно много, и они отличаются как по причинам возникновения, так и по клиническим проявлениям:

1. Депрессивный ступор – возникает на фоне тяжёлой депрессии либо маниакально-депрессивного психоза. В данном случае характерны почти полная обездвиженность больного, тоска, подавленное выражение лица, сгорбленная поза, опущенный взгляд. Возможен отказ от пищи. Иногда больные могут проявлять некоторую реакцию на вопросы, особенно заданные шёпотом. Приступ депрессивного ступора продолжается длительно, иногда до нескольких недель, и в некоторых случаях может внезапно переходить в так называемый меланхолический раптус – состояние острого неистового возбуждения с аутоагрессией и тягой к суицидальным действиям.
2. Истерический (диссоциативный) ступор – возникает обычно у эмоциональных личностей с истерическими наклонностями (значительно чаще у женщин). Характерны почти полная неподвижность больного с минимальной реакцией на внешние раздражители. На вопросы пациент чаще не отвечает, в редких случаях может отвечать со значительной задержкой, короткими односложными фразами. Спонтанная речь по собственной инициативе отсутствует, психические процессы замедлены и лишены чёткости.
3. Галлюцинаторный – состояние ступора сочетается со слуховыми и зрительными галлюцинациями, которые, в свою очередь, вызывают соответствующую мимическую реакцию больного: радость, гнев, страх, тревогу, удивление и т.д. Данный вид ступора наблюдается при органических психозах, нейротоксических отравлениях, некоторых формах шизофрении.
4. Маниакальный ступор – наряду с двигательной заторможенностью и мутизмом отмечаются живая мимика, повышенное настроение и определённый интерес к происходящему. Больные могут следить за окружающим, улыбаться без явной причины, слабо противодействовать пассивным движениям под внешним воздействием. Подобный вид ступора может иметь место при маниакально-депрессивном психозе, однако в настоящее время встречается редко по причине успехов в лечении маний.
5. Апатический ступор – больной обычно лежит на спине, безучастен к происходящему вокруг, невнимателен к своему внешнему виду. На вопросы отвечает с большой задержкой, односложными фразами. Отмечаются мышечная гипотония, нарушения сна и аппетита. Возможно некоторое проявление эмоций при контактах с родственниками. Этот вид ступора наблюдается при некоторых длительно протекающих формах психозов, а также при энцефалопатии Вернике.
6. Эмоциональный (послешоковый) ступор – возникает на фоне тяжёлых психических травм (утрата близкого человека, угроза жизни), сильнейших стрессовых ситуаций (например, у солдат в бою), катастроф (пожар, взрыв, наводнение, землетрясение) и других серьёзных психотравмирующих факторов. При данном виде ступора имеют место притупление эмоций и замедление психических процессов. Эмоциональный ступор более характерен для женщин, продолжительность его может быть от нескольких часов до нескольких суток. Нередко проходит самостоятельно, без лечения, но может переходить в панические состояния или депрессию.
7. Экзогенный ступор – возникает при токсических или инфекционных поражениях подкорковых структур головного мозга, например при некоторых формах энцефалита или отравлении нейролептиками. По своей клинической картине близок к кататоническому ступору (см. ниже), но выделяется в отдельную форму, поскольку при данном виде имеется чётко установленная причина патологии и локализация (подкорковые узлы).
8. Эпилептический ступор – может развиваться на фоне эпилептических психозов, а также после больших эпилептических припадков, особенно серийных. Нередко сочетается с устрашающими галлюцинациями и бредом. Глубина двигательных нарушений при данном виде ступора может быть различной – от незначительной заторможенности до полного обездвиживания больного. Продолжительность эпилептического ступора чаще недолгая – от нескольких минут до часа или несколько больше, но иногда может достигать и нескольких дней. В некоторых случаях имеет место внезапный выход из состояния ступора, сменяющийся импульсивным речевым и двигательным возбуждением с агрессивными действиями.
9. Негативистический ступор – характерны полная обездвиженность пациента и противодействие любым попыткам изменить положение тела. Например, больного очень трудно уложить или усадить, а затем не менее трудно снова поднять на ноги (пассивный негативизм). Иногда же больной, при попытке принудить его к действию, совершает прямо противоположное действие, например, при требовании открыть глаза зажмуривает их (активный негативизм).
10. Каталептический ступор (или ступор с восковой гибкостью) – пациент длительное время (часами и даже сутками) удерживает приданное извне положение, даже если поза при этом очень неудобная (например, с поднятыми ногой и рукой). Характерны “симптом воздушной подушки” (голова, приподнятая над подушкой, остаётся в этой позе очень долгое время), иногда – симптом Павлова (больной не отвечает на вопросы, заданные нормальным тоном, но отвечает, если спросить шёпотом). Некоторые больные проявляют определённую активность по ночам: могут вставать, передвигаться, есть, отвечать на вопросы и т.д.

Кататонический ступор — как самая распространенная форма

Катотоническая форма ступора встречается наиболее часто и имеет несколько разновидностей, вследствие чего на ней стоит остановиться более подробно. Само слово кататония происходит от греческого catatonos, что означает “натянутый” или “напряжённый”.

Таким образом, кататоническим является ступор, при котором двигательная и речевая заторможенность сопровождаются значительным мышечным напряжением.

Подобный вид ступора наблюдается при шизофрении и некоторых психозах. В тяжёлых случаях кататонического ступора больной не предпринимает никаких попыток к совершению каких-либо движений, он полностью неподвижен.

На фото пациент, который впал в кататонический ступор

Он не пытается отреагировать на болевые и другие раздражения, отвечать на вопросы, окрики и т.п. Такие больные не проявляют реакции на события вокруг, всевозможные неудобства, громкие шумы, яркий свет, мокрую одежду, грязь. Они могут оставаться неподвижными при взрывах, пожарах, землетрясениях и других чрезвычайных событиях.

Отсутствует какая-либо реакция на боль, в том числе симптом Бумке (расширение зрачков при болевом воздействии). Кататонический ступор является одним из проявлений кататонического синдрома (наряду с кататоническим возбуждением). Разновидностей его три: негативистический, каталептический (ступор с восковой гибкостью) и ступор с оцепенением.

Ступор с мышечным оцепенением – наиболее тяжёлая форма кататонического, при котором максимальная двигательная заторможенность сочетается с сильнейшим мышечным напряжением. Больные принимают позу эмбриона и длительно находятся в ней без малейшего движения. Часто отмечается симптом хоботка – челюсти плотно сомкнуты, а губы вытянуты вперёд. Речевая активность отсутствует.

Формы кататонического ступора могут переходить друг в друга, а также взаимно сменяться с кататоническим возбуждением. Продолжительность их может быть значительной – человек может находиться в ступоре от нескольких часов (в лёгких случаях) до нескольких недель или даже месяцев.

Лечение ступорозных состояний

Лечение ступора должно проводиться в стационаре. Во всех случаях оно обязательно осуществляется на фоне терапии основного заболевания.

Если диагноз неясен, может потребоваться проведение дополнительных обследований для его уточнения (ЭЭГ, компьютерная томография, лабораторные обследования и т.д.). Это важно также в тех случаях, когда есть потребность определить, является ли ступор результатом соматических либо психических заболеваний.

Лечение основного заболевания должно быть достаточно интенсивным, с учётом серьёзности данного состояния. Одновременно это является профилактикой рецидивов ступора в будущем. Разумеется, что спектр препаратов при этом может быть различным: например, нейролептики при наличии у больного шизофрении, противосудорожные при эпилепсии, антидепрессанты при депрессиях и т.д.

При функциональных патологиях (истерия, стресс, неврозы и т.д.) возможен хороший эффект от психотерапии.

Наряду с этим, необходимо применение препаратов, растормаживающих и стимулирующих деятельность ЦНС. В этих целях с успехом применяются активирующие средства и психостимуляторы (кофеин, Френолон, Сиднокарб и т.д.). В качестве дополнительной терапии уместным можно считать назначение ноотропных средств (Пирацетам, Энцефабол, Фенотропил и др.).

В условиях психиатрического стационара для лечения многих видов ступора (кататонического, депрессивного и т.д.) успешно применяются барбамил-кофеиновые растормаживания: внутривенное введение 1-2 мл 20%-ного раствора кофеина, а через 3-5 минут 5-10 мл 5%-ного раствора барбамила. Данный метод эффективен также при отказе больных от приёма пищи.

При кататоническом ступоре применяется также внутримышечное введение Френолона в дозе 5-15 мг в сутки. При галлюцинаторном ступоре используют нейролептики – Мажептил, Трифтазин, Галоперидол и др. При лечении эмоционального, апатического, истерического ступора могут применяться транквилизаторы – Диазепам, Феназепам и т.д.

В целом, конкретный выбор препаратов и дозировка определяются лечащим врачом, исходя из формы заболевания и тяжести состояния больного.

Некоторые из возможных осложнений ступора были упомянуты выше. В частности, эмоциональный ступор может привести к развитию панического невроза и депрессии.

Депрессивная, кататоническая и эпилептическая формы ступора могут внезапно переходить в состояние возбуждения с агрессивными действиями в отношении себя и других. Ступор на фоне соматических заболеваний может осложниться переходом в сопор и кому.

Многие из этих состояний представляют собой угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного, а также опасны для окружающих, что делает интенсивные лечебные мероприятия при ступоре обязательными.