Внутричерепная гипертензия является опасным для жизни состоянием его раннее выявление и лечение имеют важное значение для выживания пациентов.

Внутричерепная гипертензия (ВГ) определяется, как увеличение внутричерепного давления (ВЧД) выше физиологических уровней при нормокапнии.

ВЧД для взрослого населения составляет до 15 мм ртутного столба. Прогноз пациентов с ВГ основан не только на выживании, но и на долгосрочных постоянных неврологических осложнениях.

Стратегия лечения основывается на ранней диагностике, выявлении и лечении причин, терапии/устранении вторичных внутричерепных и экстракраниальных ишемических инсультов и хирургических вмешательствах, в случае их показаний.

Патофизиология нарушения

Объём внутричерепного пространства взрослого человека составляет около 1500 мл и состоит из мозговой ткани (80%), ликвора (10%) и компонента крови (10%).

Взаимосвязь между внутричерепным давлением и объёмом описывает доктрина Монро-Келли: «…увеличение объёма одного компонента сдвигает другие компоненты таким образом, что внутричерепное давление поддерживается в нормальном диапазоне…».

При истощении компенсаторных механизмов даже при небольшом увеличении объёма доходит к быстрому росту ВЧД при снижении перфузионного мозгового давления (ПМД). ПМД определяется разницей между системным средним артериальным (САД) и внутричерепным давлением (ПМД = САД — ВЧД).

Оптимальное значение ПМД для поддержания адекватной перфузии ткани мозга составляет 60-70 мм ртутного столба при ПМД.

Повреждение головного мозга можно разделить на первичное и вторичное. Причины первичного повреждения включают ушибы мозга с контузиями, кровоизлияниями, диффузными аксональными повреждениями, мозговые инсульты (ишемические или геморрагические), нейроинфекции, опухоли.

Основным механизмом является проинфламаторная (провоспалительная) реакция с избыточной активацией секреции нейромедиаторов (особенно, глутамата), провоспалительных цитокинов и кислородных радикалов.

Доходит к неконтролируемому притоку кальция, натрия и воды внутриклеточно, активации внутриклеточных протеаз, одновременно увеличивается проницаемость гематоэнцефалического барьера, происходит потеря ауторегуляции и прогрессирование отека головного мозга.

Результатом этих изменений является дисфункция митохондрии с истощением аденозинтрифосфатазы и энергетической недостаточностью клеток. К прогрессированию повреждения головного мозга ведут экстракраниальные повреждения: гипотензия, гипоксемия, гипергликемия/гипогликемия, гиперкапния.

Причины и факторы риска нарушения

Синдром внутричерепной гипертензии провоцируют следующие причины:

• увеличение объёма ткани головного мозга: что может быть вызвано экспансивными процессами (опухоли, воспаления, гематомы); а также отёком мозга;
• увеличение внутрисосудистого объёма крови: артериальное – потеря ауторегуляции, вазодилатация, индуцированная изменением рН и РаСО2 и ухудшение венозного оттока из головного мозга (тромбоз пазухи);
• увеличение объёма цереброспинальной жидкости – гидроцефалия.

Отёк мозга определяется, как умножение жидкости в ткани мозга, в то время, как гемодинамический отёк мозга, т.н. «brain swelling», связан с потерей ауторегуляции сосудов головного мозга.

Различается отек мозга диффузный, локальный и перифокальный (вокруг опухоли или ишемического очага контузии).

В отношении патофизиологических аспектов различаются следующие формы отеков головного мозга:

• вазогенный – нарушение функции гематоэнцефалического барьера, который становится проницаемым для ионов и воды, с последующей транссудацией жидкости. Капиллярное гидростатическое, онкотическое и интерстициальное давления являются основными факторами, определяющими степень переноса жидкости;
• цитотоксический – следствие токсического или ишемического повреждения клеток головного мозга;
• гидростатический – это следствие высокого артериального давления при отсутствии нарушения гематоэнцефалического барьера (гипертония, декомпрессия после эвакуации внутримозговой гематомы);
• осмотический – следствие осмотического градиента в гипоосмотической сыворотке;
• интерстициальный – присутствует у больных с обструктивной гидроцефалией.

Повышенное ВЧД у детей — что, как и почему?

Внутричерепная гипертензия у грудничков проявляется выпуклым родничком, а при декомпенсированной хронической гидроцефалии присутствует расхождение швов черепа с характерным звуком при постукивании на него, который можно прировнять к звуку при постукивании по треснувшему горшку (signe du pot félé), таким образом проявляется гидроцефалия черепа.

При длительной внутричерепной гипертензии доходит к снижению интеллекта и, в конечном итоге, появляются очаговые мозговые симптомы.

Причины:

• первичные опухоли головного мозга;
• метастазирование других опухолей к мозгу;
• инфильтрация спинномозговой оболочки опухолевыми процессами (лейкемия, медуллобластома), что приводит к ухудшению всасывания цереброспинальной жидкости (резорбтивного вида гидроцефалия);
• не онкологические причины: инфекции (менингит, абсцесс, субдуральная эмпиема), кровотечение и травмы.

Клиническая картина и основные симптомы

Клинические признаки внутричерепной гипертензии включают головную боль, тошноту, рвоту, нарушения зрения, диплопию, количественное и качественное расстройство сознания.

Симптоматика зависит от серьезности ВГ, скорости развития и основной причины. У некоторых пациентов может наблюдаться т.н. рефлекс Кушинга, характеризующийся артериальной гипертензией и блуждающей рефлекторной брадикардией.

Косвенные признаки внутричерепной гипертензии

У детей не слиты черепные кости, и медленное увеличение внутричерепного давления может компенсировать их затягивание и увеличение черепа, происходит это без других симптомов.

В случае быстрого увеличения давления, однако, эти механизмы не имеют времени для осуществления, и давление отражается таким же образом, как и у взрослых.

У взрослых людей черепные кости не имеют путей к отступлению, череп представляет собой жёсткую оболочку. Единственное большое отверстие находится в его нижней части, через которое выходит спинной мозг.

При увеличении внутричерепного давления из головы отступит определённое количество спинномозговой жидкости, но иной резервы нет.

Поэтому избыточное давление начнёт действовать на мозг. Это отражается головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой.

Интересным является тот факт, что при внутричерепном давлении рвота может возникнуть на удивление внезапно, без какого-либо дискомфорта и тошноты.

Могут обнаружиться различные неврологические расстройства – нарушения моторики и чувствительности.

Качественная диагностика

Диагностика основывается, кроме клинических испытаний, в основном, на визуализации, золотым стандартом является выполнение КТ головного мозга; в зависимости от причины могут быть выполнены дальнейшего обследования — мультимодальный КТ мозга, МРТ, ангиография и т.д.

Внутричерепное давление проверяется путём измерения ICP датчиком, введённым инкраниально. При прогрессии ВГ доходит к грыже мозговой ткани с остановкой потока через сосуды головного мозга и смерти мозга.

Методы терапии

Лечение внутричерепной гипертензии основано на снижении внутричерепного давления, устранении вторичных повреждений и лечении основной причины заболевания.

Основой комплексного лечения внутричерепной гипертензии является уменьшение объёма отдельных областей: спинномозговой жидкости, крови, межклеточной жидкости, ткани мозга.

Используются следующие методики:

1. Внешний дренаж желудочков. Если ВГ сохраняется, несмотря на вышеуказанные меры, лучшим выбором является методом дренажа спинномозговой жидкости, в частности, при лечении больных с обструктивной гидроцефалией.
2. Гипервентиляция. Чаще всего при консервативной терапия используется манипуляция с объёмом крови. Индукция мягкой гипервентиляции со строгим контролем РаСО2 (лёгкая гипокапния 30-35 мм ртутного столба) вызывает сужение кровеносных сосудов за счёт уменьшения объёма крови в головном мозге. Риск гипервентиляции заключается в побуждении респираторного алкалоза и чрезмерного сужения кровеносных сосудов, что может привести к недостаточной перфузии головного мозга и ухудшению состояния.
3. Осмотерапия. Быстрое увеличение осмотической сыворотки приводит к смещению жидкости из экстраваскулярного пространства к сосудам и уменьшает объём интерстициальной жидкости в головном мозге. Механизм действия не совсем ясен, как и побочные эффекты, которые включают в себя риск острой почечной недостаточности.
4. Декомпрессивная краниотомия. При отсутствии эффекта традиционной терапии, при лечении внутричерепной гипертензии сегодня растёт интерес к реализации декомпрессионной краниотомии. Чаще всего выполняется операция лобно-теменно-височно-затылочная, которая показана пациентам с черепно-мозговыми травмами.

В отношении других вспомогательных мер рекомендуется лечение ранней судорожной активности (Фенитоин, Карбамазепин), коррекция артериальной гипертензии (бета-блокаторы), питательная поддержка, профилактика и лечение осложнений, профилактика стрессовых язв, кровотечения и тромбоза глубоких вен, коррекция внутренней среды и глюкозы.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Отдельно классифицируется доброкачественная ВГ. Эта патология характеризуется затрагиванием молодых женщин (в возрасте до 25 лет), в основном, страдающих избыточным весом.

На сегодняшний день причины заболевания неизвестны, иногда их связывают с некоторыми расстройствами:

• аутоиммунные заболевания;
• эндокринные расстройства;
• лейкоз;
• беременность;
• применение некоторых лекарственных препаратов, особенно, кортикостероидов и антибиотиков;
• полицитемия;
• волчанка;
• железодефицитная анемия;
• хроническая почечная недостаточность.

Стоит внимания тот факт, что доброкачественная ВГ может исчезнуть так же внезапно, как и возникнуть.

Опасность в себя таящий…

Мозг – это важнейший орган. При нахождении в сжатом состоянии, он теряет способность нормально функционировать. Может дойти к атрофии мозгового вещества, следовательно – к снижению интеллектуального потенциала человека и нервным расстройствам внутренних органов.

Если давление растёт без принятия необходимых мер, мозг под его влиянием втискивается в отверстие в основании черепа, через которое спинной мозг выступает в спинномозговой канал. Мозг начинает жаться о костистые края отверстия, что приводит к его повреждению.

К сожалению, первой в плане повреждения является продолговатая область, где расположены жизненно важные центры, в т.ч. дыхательный центр. У пострадавшего развивается нарушение сознания, который заканчивается остановкой дыхания и смертью.

Любые подозрения в внутричерепной гипертензии должны стать причиной немедленного посещения невролога! При вовремя начатом лечении мозг не повреждается постоянным сдавливанием, человек может быть полностью вылечен.

Своевременное лечение способно остановить болезнь на ранней стадии, препятствуя её дальнейшему развитию.

Превентивные меры развития внутричерепной гипертензии включают следующие действия:

• ограничение потребляемой жидкости до 1,5 л в день;
• своевременное лечение лёгочных заболеваний в целях обеспечения достаточной проходимости дыхательных путей;
• поддержание кислотно-щелочного, водного и электролитного баланса;
• своевременное лечение гипертензии, гипертермии, эпилепсии;
• минимизирование использования препаратов, обладающих сосудорасширяющими свойствами.